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内科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第36期

2018-01-31 11:29 医学教育网
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内科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第36期:

问题索引:

一、【问题】短暂性脑缺血发作的辅助检查、诊断和鉴别诊断是什么?

二、【问题】短暂性脑缺血发作怎么治疗?

三、【问题】脑梗死的概念是什么?

四、【问题】脑梗死的临床表现是什么?

五、【问题】脑梗死的辅助检查、诊断和鉴别诊断是什么?

六、【问题】脑梗死的急诊治疗和护理,预防原则是什么?

具体解答:

一、【问题】短暂性脑缺血发作的辅助检查、诊断和鉴别诊断是什么?

【解答】辅助检查、诊断、鉴别诊断

(一)辅助检查

1.CT/MRI检查大多正常。

2.CTA/MRA/DSA/TCD血管狭窄、动脉粥样硬化改变。

(二)诊断

主要依靠病史。中老年患者突然出现局灶性脑功能缺损症状,符合颈内动脉或椎基底动脉系统及其分支缺血表现,并在短时间内完全恢复(多不超过1小时),应高度怀疑TIA.辅助检查有助于诊断。

(三)鉴别诊断

颈内动脉系统的TIA症状比较典型,其他疾病很少出现类似的表现。但基底动脉系统的TIA常常需要和其他疾病进行鉴别,主要是良性位置性眩晕,后者的眩晕症状在头部处于一定位置时发作,无脑干损害的体征。

二、【问题】短暂性脑缺血发作怎么治疗?

【解答】治疗

(1)抗血小板治疗:

非心源性栓塞性TIA推荐。一般单独应用阿司匹林(50-325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d);如卒中风险较高患者,如TIA或小卒中发病1个月内采用小剂量阿司匹林(50-150mg/d)联合氯吡格雷(75mg/d)治疗。

(2)抗凝治疗:

①心源性栓塞性TIA推荐,常用肝素、低分子肝素、华法林。华法林治疗目标为国际标准化比值比(INR)达到2-3.

②频繁发作的TIA或椎基底动脉系统TIA及对抗血小板治疗无效的病例也可考虑应用。

③人工瓣膜置换等卒中高风险的TIA患者可口服抗凝剂合并小剂量阿司匹林治疗。

(3)扩容治疗:

纠正低灌注,适用于血流动力型TIA.

(4)其他:

溶栓治疗;如有高纤维蛋白原血症,可选用降纤酶治疗;外科治疗:如颈内动脉狭窄超过70%可考虑。

三、【问题】脑梗死的概念是什么?

【解答】概念又称缺血性卒中,指各种原因所致的脑部血液供应障碍,导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死,而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。

四、【问题】脑梗死的临床表现是什么?

【解答】临床表现

(一)颈内动脉系统

颈内动脉主干闭塞时,在最严重的情况下可引起同侧大脑半球整个前2/3的梗死(常常致死性)和基底节梗死(豆纹动脉)。海马沟回疝形成。病人常深昏迷,多数死亡。颈内动脉近端闭塞可出现病灶同侧眼视力减退或失明,对侧肢体瘫痪、感觉障碍、偏盲,主侧半球受累时出现失语。患侧颈内动脉可闻血管收缩期杂音,并出现同侧Horner综合征。

大脑中动脉供应每一大脑半球的外侧部分,闭塞引起对侧上肢和面部为主的偏瘫和偏身感觉障碍,因损害视放射引起对侧同位性偏盲,优势半球受累可以引起失语,非优势半球损害出现视空间功能障碍。

大脑前动脉供应额叶和大脑半球内侧部分。闭塞如发生在前近端即前交通支以前,则常无症状;发生在前交通支远端闭塞,则出现对侧下肢运动、感觉障碍,伴或不伴有上肢轻微症状。面部一般不受累及。深穿支闭塞则影响内囊前支,可出现对侧中枢性面瘫及舌瘫。双侧大脑前动脉闭塞时,因为累及扣带回导致无动性缄默或欣快等精神症状及双侧脑性瘫痪。

(二)椎基底动脉系统

大脑后动脉供应枕叶,一侧闭塞时常见对侧同向偏盲及视力减退甚至皮质盲。主侧半球受累可见失语、失读、失认、失写等症状;非主侧半球受累可出现体象障碍。深穿支闭塞可出现对侧偏身感觉障碍、锥体外系体征、动眼神经麻痹、小脑性共济失调等。

椎基底动脉负责小脑、脑干、枕叶供血,部分闭塞可出现眩晕、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉性瘫痪等症状。基底动脉主干闭塞时出现四肢瘫、延髓性麻痹、意识障碍,常常死亡。

脑桥基底动脉闭塞则出现闭锁综合征,病人表现为意识清楚、四肢瘫、双侧面瘫、延髓性麻痹,只能以眼球上下活动表达自己的意愿。

小脑后下动脉闭塞时出现延髓背外侧综合征,又称Wallenberg综合征,表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、吞咽困难、病侧灶软腭麻痹及声带麻痹,同侧Horner综合征和共济失调,同侧面部外侧及对侧半身痛、温觉减退。

基底动脉尖综合征为基底动脉系统多发部位的血栓形成,导致枕叶、小脑和脑干多发梗死,出现偏盲、皮质盲、复视、眩晕、眼震、偏瘫或四肢瘫、单侧或双侧感觉症状、小脑症状、呃逆、构音障碍、吞咽困难和昏迷。

五、【问题】脑梗死的辅助检查、诊断和鉴别诊断是什么?

【解答】辅助检查、诊断和鉴别诊断

(一)辅助检查

尽快完成颅脑CT/MRA检查;怀疑脑栓塞需完善:心电图、超声心动图检查明确是否为心源性;颈动脉超声明确颈动脉源性。

(二)诊断与鉴别诊断

(1)脑血栓形成:

中老年病人,长期高血压史或合并糖尿病,突然发生偏身感觉和运动障碍,或伴有失语,意识多清楚。应当尽可能在3个小时内做头颅CT,头颅CT 24-48小时后可见明显低密度灶。鉴别诊断应当区别导致脑血栓形成的不同原因,高血压动脉硬化可以通过MRA或TCD检查发现脑内大的动脉出现动脉硬化斑块,对于系统性血管炎常常可以发现自身抗体的出现,DSA检查提示相关存在串珠样改变。

(2)脑栓塞:

骤然起病,出现脑部局灶体征。急性起病时可伴意识不清、抽搐等症状。如合并心房颤动或其他心脏疾病时应首先考虑脑栓塞的诊断。头颅CT扫描可见低密度灶。

内科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第36期

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