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内科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第10期

2016-02-18 14:37 医学教育网
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内科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第10期

问题索引:

一、【问题】肝硬化的并发症有哪些?

二、【问题】肝硬化患者的实验室及其他辅助检查有哪些表现?

三、【问题】如何诊断肝硬化?

具体解答:

一、【问题】肝硬化的并发症有哪些?

(一)上消化道出血

最常见的并发症,其原因包括食管胃底静脉曲张破裂.急性胃黏膜病变、溃疡病等。

(二)肝性脑病

最严重的并发症。

(三)感染

常并发呼吸系统.胆道.泌尿系统、肠道感染和自发性腹膜炎。产生自发性腹膜炎的原因是:①机体抵抗力下降;②肝硬化时小肠及大肠细菌繁殖、易位;③菌血症;④腹水中吞噬细胞吞噬能力减退,以致腹水成为理想的细菌培养基;⑤肝硬化时易并发肠道、泌尿系、胆道等感染。

(四)肝肾综合征

其特征为自发性少尿、氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠、尿比重升高、尿/血浆渗透压<1.5,但肾脏却无重要病理改变。引起功能性肾衰竭的关键环节是肾血管收缩,导致肾皮质血流量和肾小球滤过持续降低。有关因素有:①交感神经兴奋性增高;②肾素-血管紧张素系统活性增强;③肾前列腺素合成减少,血栓素增加;④肾素增加肾血管阻力作用;⑤白三烯产生增加,强烈收缩肾血管。

(五)原发性肝癌

(六)电解质和酸碱平衡紊乱

二、【问题】肝硬化患者的实验室及其他辅助检查有哪些表现?

(一)血常规

代偿期多正常,失代偿期可有贫血(正红细胞、正色素性贫血,巨幼贫少见),脾亢时可出现三系减少。

(二)尿常规

代偿期一般无变化,失代偿期可出现尿胆原、尿胆红素、尿蛋白、血尿及尿糖等。

(三)便常规

可出现便隐血。

(四)纤维结蹄组织增生的指标

Ⅲ型前胶原多肽、Ⅳ型胶原、透明质酸、板层素等常显著升高。

(五)肝功能试验

代偿期肝功能试验大多正常或轻度异常。

失代偿期可出现:转氨酶轻中度升高,以ALT升高较显著;肝细胞严重坏死时期AST升高较明显。白蛋白下降,球蛋白升高。胆红素可有不同程度升高。凝血酶原时间可延长,纤维蛋白原可下降。胆汁酸可有不同程度升高,特别是原发性胆汁性肝硬化时。

(六)免疫功能检查

半数以上病人T淋巴细胞数低于正常。IgG、IgA均可升高,一般以IgG增高最为显著。酒精性肝硬化时,IgA升高较明显;原发性胆汁性肝硬化时IgM升高较显著。可出现非特异性自身抗体,如抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(ASMA)、抗线粒体抗体(AMA)等。补体C3可降低。

(七)腹水检查

一般为漏出液,如并发自发性腹膜炎时,比重介于漏出液和渗出液之间,Rivalta试验阳性,白细胞增多,分类以中性粒细胞为主。并发结核性腹膜炎时,分类以淋巴细胞为主。腹水呈血性时应高度怀疑癌变,当疑诊自发性腹膜炎时,需床边做腹水细菌培养。

(八)超声检查

可显示肝脏大小.外形的改变,肝表面不光滑呈结节状改变,肝右叶缩小,左叶.尾叶增大。肝实质回声不均匀增强,甚至呈结节状改变。门静脉及脾静脉宽度及有无血栓形成,脾大,有腹水时可出现液性暗区。

(九)CT检查

肝大小、比例失调,肝外形圆钝,左叶、尾叶增大,右叶缩小,肝表面不光滑。发现腹水,脾大。在肝门、胃、脾门和前腹壁等可见虫形或球形软组织影(侧支循环曲张静脉)。

(十)食管X线造影检查

食管静脉曲张时,X线下呈虫蚀样充盈缺损;胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。

(十一)内镜检查

可观察静脉曲张部位和程度,急诊胃镜可明确上消化道出血部位及病因,并可进行止血治疗。

(十二)肝组织学检查

若见有假小叶形成,可确诊肝硬化。

三、【问题】如何诊断肝硬化?

【解答】

主要诊断依据:

1.有慢性病毒性肝炎,长期饮酒等有关病史。

2.肝功能减退和门脉高压的证据。

3.肝脏质地坚硬有结节感。

4.肝组织学检查有假小叶形成。

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