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原发性高血压的病因和发病机制

2009-06-18 13:42 医学教育网
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  (一)病因

  1.遗传和基因因素 高血压病有明显的遗传倾向,据估计人群中至少20%~40%的血压变异是遗传决定的。流行病学研究提示高血压发病有明显的家族聚集性。双亲无高血压、一方有高血压或双亲均有高血压,其子女高血压发生几率分别为3%、28%和46%。单卵双生的同胞血压一致性较双卵双生同胞更为明显。

  一些研究表明,高血压病患者存在着遗传缺陷,例如,有高血压病家族史的正常血压者较之无家族史的正常血压者,血细胞游离钙和血小板聚集率明显增高,且部分年轻子女室间隔和左心室后壁增厚,左心室重量指数增加。此种遗传缺陷正是相关基因研究的根据。高血压病被认为是一种多基因疾病,这些基因的突变、缺失、重排和表达水平的差异,亦即多个"微效基因"的联合缺陷可能是导致高血压的基础。那些已知或可能参与高血压发病过程的基因称为高血压病的候选基因,据推测可能有5~8种。

  2.环境因素

  高血压可能是遗传易感性和环境因素相互影响的结果。环境因素很早就起了作用,胎儿营养不良导致出生时体重偏低,此种低体重婴儿以后发生高血压的几率增加,即使产后增加喂养亦不能改变其8岁时的血压水平,提示已经出现持久性的疾病标记。体重超重、膳食中高盐和中度以上饮酒是国际上业已确定的与高血压发病密切相关的危险因素。

  国人平均体重指数(BMI)中年男性和女性分别为21~24.5和21~25,近l0年国人的BMI均值及超重率有增加趋势。BMI与血压呈显著的正相关,前瞻性研究表明,基线BMI每增加1,高血压发生危险5年内增加9%。我国人群每周至少饮酒一次者男性约30%-66%,女性约2%~7%。每日饮酒量与血压呈线性正相关。男性持续饮酒者较之不饮酒者4年内高血压发生的危险增加40%。

  膳食中钠盐摄人量与人群医学教育网收集整理血压水平和高血压病患病率密切相关。每天为满足人体生理平衡仅需摄入0.59氯化钠。国人食盐量每天北方约为12~189,南方约7~89,高于西方国家。每人每日食盐平均摄人量增加29,收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg.我国膳食钙摄人量低于中位数人群中,膳食钠/钾比值亦与血压呈显著正相关。我国膳食普遍低钙,低于标准供给量800mg/d,最低人群仅300mg/d.

  (二)发病机制

  1.交感神经活性亢进

  在高血压的形成和维持过程中交感神经活性亢进起了极其重要的作用。长期处于应激状态如从事驾驶员、飞行员、医师、会计师等职业者高血压患病率明显增高;高血压患者经l~2周休息,血压大多可降低。原发性高血压患者中约40%循环中儿茶酚胺水平升高,肌肉交感神经冲动增强,血管对去甲肾上腺素反应性增加,心率加快。长期的精神紧张、焦虑、压抑等所致的反复的应激状态以及对应激的反应增强,使大脑皮质下神经中枢功能紊乱,交感神经和副交感神经之间的平衡失调,交感神经兴奋性增加,其末梢释放儿茶酚胺增多,从而引起小动脉和静脉收缩,心输出量增加,还可改变正常的肾脏一容量关系,使血压升高。

  2.肾素一血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)

  体内存在两种RAAS,即循环RAAS和局部RAAS.素由肾小球旁细胞分泌,可激活肝脏产生的血管紧张素原而生成血管紧张素Ⅰ,在肺血管内皮细胞中血管紧张素Ⅰ被血管紧张素转换酶(ACE)转变为血管紧张素,AT-Ⅱ在氨基肽酶作用下转变为活性较弱的血管紧张素Ⅲ,并进而被水解为无活性的片段。AT-Ⅱ是循环RAAS的最重要成分,通过强有力的直接收缩小动脉或通过刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮而扩大血容量,或通过促进肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺,均可显著升高血压。此外,体内其他激素如糖皮质激素、生长激素、雌激素等升高血压的途径亦与RAAS有关。局部RAAS存在于心脏、脑、肾上腺皮质以及血管壁,尤其大动脉之中。除了肾素的来源仍有争论外,其他成分如血管紧张素原、ACE、AT-Ⅱ等均可在局部合成、分泌。血管壁局部AT-Ⅱ激活平滑肌受体,刺激血管收缩以及促进交感神经末梢释放儿茶酚胺,从而使血压升高。

  3.肾脏潴留过多钠盐

  肾脏是机体调节钠盐的最主要器官,要引起高血压,肾脏须潴留过多的钠盐。从与肾脏有关的发病机制角度看,高血压亦可区分为肾素依赖型和水钠依赖型两大类。前者的典型例子为急进型恶性高血压和肾血管性高血压,血压较高,血浆肾素活性(PRA)水平高,全身血管处于广泛收缩状态;后者在高血压中更为常见,不仅在各型肾实质性疾病所致的高血压中甚多见,且也在原发性高血压者中占相当比例。根据盐负荷后诱发高血压的状况,高血压人群可分为盐敏和盐耐两类。摄人钠盐后平均动脉压显著上升者称为盐敏性高血压。业已证明,许多途径可诱导肾脏潴留过量摄人的钠盐,使体液容量增大,而个体对钠盐的敏感性存在明显差异,由此可解释过多的钠盐仅使一部分人产生升压反应。

  4.血管重建血管重建既是高血压所致的病理变化,又是高血压维持和加剧的结构基础。

  血管壁具有感受和整合急慢性刺激并作出反应的能力,其结构处于持续的变化状态。高血压伴发的血管重建包括血管壁增厚、血管壁腔比增加、小动脉稀少以及血管功能异常。血管壁增厚的原因一是内膜下间隙与中层的细胞总体积以及细胞外基质的增加,二是血管总体积不变但组成成分重新排布导致血管内外径缩小。高血压血管重建包括上述这两个过程。血压因素、血管活性物质和生长因子以及遗传因素共同参与了高血压血管重建过程。

  5.内皮细胞功能受损

  血管管腔的表面均覆盖着内皮组织,其细胞总数几乎和肝相当,可看作人体内最大的脏器之一。内皮细胞不仅是一种屏障结构,而且具有调节血管舒缩功能、血流稳定性和血管重建的重要作用。血压升高使血管壁剪切力和应力增加,去甲肾上腺素和AT-Ⅱ等血管活性物质增多,均可明显损害血管内皮及其功能。内皮受损后细胞变性、增大,内皮细胞的间隙开放使血管通透性增加,血流中大分子物质如LDL、胰岛素以及各种细胞生长因子可进入血管壁;NO与前列环素(PGI2)释放减少,而具有强力缩血管作用的内皮素和血栓素(TXA2)释放增加,导致血管舒张减弱和收缩增强;粘附分子的表达增多造成白细胞、血小板在血管壁粘附、聚集和释放,单核细胞穿入内皮下层;白细胞粘附在血管壁后使血流从层流变为涡流;白细胞的激活则可释放多种细胞因子如氧自由基、白介素、TNF-a(肿瘤坏死因子)等;此外,内皮的抗血栓形成能力亦明显减弱。这些改变继发于血压升高,系高血压的必然结果,但又促进了动脉粥样硬化的发生和发展。白细胞的粘附和迁移可为动脉粥样硬化的最早期病理改变。因此,内皮功能障碍可能是高血压导致靶器官损害及其合并症的重要原因。

  6.胰岛素抵抗

  高血压病患者中约半数存在胰岛素抵抗现象。胰岛素抵抗指的是机体组织的靶细胞对胰岛素作用的敏感性和(或)反应性降低的一种病理生理反应。其结果是胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面的作用明显受损一定量的胰岛素产生的生物学效应低于预计水平,导致代偿性胰岛素分泌增加,发生继发性高胰岛素血症(高胰岛素原或其分子片段血症),可使电解质代谢发生障碍,通过Na+-K+交换和Na+-K+ATP酶激活,细胞内钠增加,并可使APⅡ刺激醛固酮产生和作用加强,导致钠滞留;还使血管对体内升压物质反应增强,血中儿茶酚胺水平增加,血管张力增高。高胰岛素血症可影响跨膜阳离子转运,使细胞内钙升高,加强缩血管作用,并增加内皮素释放,减少扩血管的前列腺素合成,从而影响血管舒张功能。上述这些改变均能促使血压升高,诱发动脉粥样硬化病变。

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