容易误诊的慢性咳嗽

　　对这样的病例，该如何进一步检查并给出正确诊断？

　　陈女士，30岁，因无明显诱因干咳1月余至当地医院就诊，不伴有发热、盗汗、咳痰、痰中带血等症状，摄胸片未见异常，当地医院诊断为气管炎，给予抗生素、止咳治疗无效。

　　后至另一家医院哮喘门诊就诊，常规肺功能检查显示通气功能正常，但未接受支气管激发试验。因患者闻刺激性气味及遇冷空气时咳嗽加重，并且夜间咳嗽较重，当时拟诊为咳嗽变异性哮喘。给予布地奈德干粉剂300 μg/次、每天2次治疗，效果不明显。后加用强的松10 mg/次、每日3次，口服治疗1周，自觉咳嗽症状稍有改善，停用强的松口服后一直吸入布地奈德干粉剂，仍持续有咳嗽症状，期间因反复咳嗽加重多次去同一医院哮喘门诊就诊，多次处方短期口服强的松治疗。但患者咳嗽症状持续无显著改善。

　　可引起慢性咳嗽的病因

　　此患者属于不明原因的慢性咳嗽，是呼吸科最常见的就诊症状。

　　临床上不明原因的慢性咳嗽病因很多，常见的有上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎（NAEB）、胃食管反流（GERD）等，通过询问病史、肺功能检测、支气管激发试验、变应原检测、诱导痰检测、24 h食道pH值检测等相关检查多数可以明确病因诊断，给予相应的病因治疗及对症治疗可以使咳嗽症状明显改善。

　　对于UACS、CVA、NAEB所致的慢性咳嗽，其发病与气道的慢性炎症有关，可给予针对气道炎症的抗炎治疗，包括吸入糖皮质激素、短期内口服糖皮质激素、白三烯调节剂等；对UACS尚需给予抗组胺类药物（一般采用第一代抗组胺剂，只在治疗变应性鼻炎时选用第二代抗组胺剂）、减充血剂及鼻用激素；对GERD应给予制酸剂治疗。如经诊断性治疗症状无改善，应考虑原先的疑诊有误，及时行进一步检查，包括胸部CT、纤支镜检查等，以明确病因诊断。

　　结核引起的慢性咳嗽

　　临床上对于经抗生素治疗无效的慢性咳嗽，很多基层医生会作出CVA的诊断，给予诊断性抗过敏、抗炎治疗，这种治疗确实也使部分患者咳嗽得到控制。但实际上，CVA仅占慢性咳嗽病因中大约25％的比例，并非所有不明原因的慢性咳嗽都是由CVA引起。

　　在针对哮喘的吸入激素、口服激素治疗均无效的情况下，基本上可以推翻CVA的诊断，并尽早行进一步胸部CT及纤支镜检查。

　　当来本院哮喘门诊就诊时，患者咳嗽已持续4月余，咳嗽剧烈，无其他症状，仔细查体听诊可闻及右上肺局限性哮鸣音。因考虑到患者用口服糖皮质激素和吸入糖皮质激素无效，故认为CVA的诊断可能有误。

　　在诊治上述病例的过程中，因为胸部听诊时发现有局限性哮鸣音，怀疑存在管腔局限性狭窄或占位，即给予胸部CT检查。CT结果显示，左上肺少许斑片医学教|育网 搜集整理状渗出阴影，左上叶管腔可见高低不平结节状改变，即予纤支镜检查，结果发现左上叶管腔黏膜明显病变，管口狭窄，于病变处刷检找到抗酸杆菌+++，活检病理为肉芽肿性改变，确诊为左上支气管内膜伴左上肺浸润型结核。给予正规抗结核治疗，患者症状明显改善。

　　实际上，支气管内膜结核在我国并不少见，临床表现仅有咳嗽，胸片检查结果无异常发现，很容易被误诊。对这样的病例，仔细的胸部听诊非常重要，有时可以发现诊断线索。

　　此外，医师还应注意，对未确诊CVA的病例，不要贸然给予口服激素，以免延误诊断，甚至导致其疾病加重。本文所举之例由于支气管内膜结核未得到及时治疗，在反复口服激素的情况下导致结核灶播撒至肺部。

　　如图所示，CT结果显示患者肺左上叶管腔内可见高低不平结节状改变，左上叶舌段见少许斑片状影。

　　莫忽视多病因所致慢性咳嗽

　　慢性咳嗽可为单一病因引起，也可为两种、三种病因同时存在引起，导致临床对病因诊断和治疗越发复杂和困难。

　　据国外一项调查结果，大约16％的慢性咳嗽由于两种病因导致，大约1％由于三种病因同时存在导致。常见的如UACS 、CVA、GERD可以同时存在于同1例患者医学教|育 网搜集整理身上，共同导致其咳嗽。对该类患者，应给予针对UACS的治疗，同时还应给予吸入激素来治疗CVA，对GERD还应该给予制酸剂，至于要选择几种药物同时治疗，应视具体症状及病情而定。

　　笔者曾在门诊诊治1例女性患者，慢性咳嗽数月，咳嗽特点为干咳，夜间明显，闻刺激性气味或冷空气易咳，同时伴有鼻塞、流涕打喷嚏。因为支气管激发试验结果呈阳性，诊断为UACS及CVA，治疗2周，患者症状无明显改善，仍咳嗽较剧。再次复诊时，仔细询问病史，发现患者有反酸、嗳气，怀疑合并存在GERD，加用奥美拉唑20 mg/次、每天2次，1周后患者症状明显改善，继续治疗4周，咳嗽消失。故临床上对于多种病因并存的慢性咳嗽，要同时针对多种病因治疗。

　　适当考虑对症治疗

　　慢性咳嗽长期不愈会对患者的身心健康带来很大的影响，导致全身不适、乏力、失眠、肌肉疼痛、声音嘶哑、呕吐、尿失禁等。剧烈咳嗽还会导致肋骨骨折、晕厥等。患者还会因咳嗽担心患恶性肿瘤而精神紧张。故针对咳嗽除了强调病因治疗外，还应给予适当的对症治疗，可用非依赖性中枢性镇咳药及外周性镇咳药等。