内分泌：糖尿病酮症酸中毒

　　概述

　　糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病常见的急性并发症。此病常见于1型和严重阶段的2型糖尿病患者，据统计，每年1型糖尿病患者有2-5％发生DKA，DKA约占住院糖尿病人的11.1-14.6％，死亡率占糖尿病病人病死率的10％左右。随着糖尿病知识的普及和胰岛素的广泛应用，DKA的发病率死亡率有了明显的下降。

　　临床表现

　　1.有诱因的相应症状存在，常见有发热等。2.原发病症状急剧加重：烦渴、多饮、多尿（或少尿）、食欲减退，呕吐、腹痛等。3.有明显的体征：（1）脱水征：皮肤乾燥、弹性减弱，眼球凹陷，口干，唇红（似樱桃红色），舌似牛肉状，呼吸加快而深，呼出气体有酮味（腐烂苹果味）；（2）周围循环衰竭：心动过速、四肢冰凉，脉搏细弱，血压下降、少尿、无尿甚至休克；（3）精神神志障碍：严重者可呈意识模糊、反应迟钝、嗜睡、昏迷等。

　　诊断依据

　　1.有糖尿病史可查：DKA病人中，仅有10％是新近发病的糖尿病，其余90％有明确的糖尿病史可查。2.有诱因存在：80％以上的DKA发作存在能够确定的诱因如感染，药物应用不适当，应激状态等。3.原发病的症状加重：“三多一少”症状明显加重，严重者精神状态发生改变。4.有明显体征：存在不同程度的脱水征，周围回流衰竭，精神神志异常。5.有实验室检查的异常：（1）血糖〉16.7mmol／L（300mg／dl）；（2）血酮体升高、尿酮体阳性、尿糖阳性；（3）血气分析：PH〈7.35、HCO₃〈22mmol／L，BE〈－3mmol／L、二氧化碳结合力（CO₂CP）有不同程度下降和电解质代谢紊乱（血钠、氯降低，血钾早期正常或偏低，晚期可有氮质医学-教育网-搜集-整理血症，少尿时血钾可升高，阴离子间隙增宽（〉16mmol／L）。

　　治疗原则

　　1.补足胰岛素，消除酮症。2.补足液体，纠正电解质及酸碱平衡失调。3.去除诱因，预防并发症。

　　用药原则

　　治疗上应根据病情轻重而定。如早期轻症、脱水、酸中毒较轻，无循环衰竭、尿少或无尿，神志清晰的病人，仅需给予足量胰岛素，每4-6小时1次，每次10-20u，皮下或肌肉注射，严密观察血、尿糖，血、尿酮体，随时调节胰岛素剂量。并鼓励多饮水、进半流或流质饮食，积极排除诱因，一般能控制症状，并恢复到酸血症前的状况。对严重病例，例如酸中毒严重，甚至伴有循环衰竭、尿少或无尿、神志模糊或昏迷者，需采用积极补液、胰岛素静滴、抗感染、抗休克，积极抢救。

　　辅助检查

　　1.对糖尿病患者具有典型的DKA临床表现者检查专案以“A”为主。2.对于不具有典型的DKA临床表现，而且鉴别困难患者，检查专案包括“A”、“B”或“C”。

　　疗效评价

　　1.治愈：（1）临床症状及体征消失：（2）空腹血糖〈10mmol／L（180mg／dl）；（3）血酮体正常，尿酮体转为阴性（连续三次）；（4）其他：电解质、阴离子间隙、二氧化碳结合力（CO₂CP）血气分析均恢复正常。2.好转：（1）临床症状及体征好转；（2）空腹血糖16.7-10.0mmol／L（300mg／dl-180mg／dl）；（3）尿酮体为阳性-弱阳性（＋-±）；（4）其他：电解质、阴离子间隙、二氧化碳结合力（CO₂CP），血气分析均好转。3.未愈：未达到好转标准者。

　　专家提示

　　DKA是可以预防的一种糖尿病的急性并发症，预防的关键在于糖尿病患者对DKA具有高度警觉性，并在专科医生的指导下，合理应用糖尿病的三大疗法——饮食、运动、药物，避免各种诱因的发生如：感染、应激等，坚持自我保健，定时检测血糖、尿糖和尿酮体，当血糖〉14mmol／L（250mg／dL），伴有尿酮体弱阳性时，需立即在专科医生指导下，给予足量的胰岛素治疗，不使其发展至DKA阶段。