血液内科：多发性骨髓瘤

　　概述

　　多发性骨髓瘤（简称MM）是单克隆的浆细胞异常增生的恶性疾病。是常见的一种浆细胞病，浸润骨髓及软组织，产生M球蛋白。临床表现有广泛的骨骼破坏、高血钙、贫血、肾功能损害及因免疫缺陷而发生感染；也可并发淀粉样变性及凝血障碍。本病病因不明。本病常见于中老年，多数为50－60岁之间。发病率随年龄增长而增高。40岁以下的患者少见。男性比女性多见。本病的年发病率约为3／10万。约占造血系统肿瘤的10％，为所有癌肿的1％左右。本病的自然病程6－12月，现今化疗有效率可达60－70％，生存期延长。

　　临床表现

　　1.骨瘤、骨肿块和病理性骨折：多见于胸骨、肋骨、颅骨、腰椎骨及盆骨。2.高粘滞性综合征：由于广泛的溶骨性病变致高血钙及大量M蛋白致高粘滞血症。患者常出现头昏、眩晕、眼花、耳鸣并可突然发生意识障碍，手指麻木及冠状动脉供血不足，心衰等症状。3.肾功能损害：出现浮肿，蛋白尿、管型尿、肾功能衰竭。4.由于正常免疫球蛋白合成减少，免疫功能缺陷，患者常发生感染，特别是普通荚膜菌感染，如肺炎球菌肺炎，化脓菌感染及泌尿系感染甚至败血症。5.贫血和出血倾向：几乎所有病人都有不同程度的贫血，也可有出血倾向，以鼻衄、齿龈出血和皮肤紫癜多见。6.血象：红细胞及血红蛋白降低，红细胞呈钱串状排列，后期白细胞和血小板也降低。若周围血瘤细胞＞20％或绝对值＞2×10的9次方／L，即可考虑为浆细胞白血病。血沉增快。7.骨髓：常可见骨髓瘤细胞≥15％，瘤细胞形态有较大的变异。8.血清蛋白电泳出现M带。9.尿本周蛋白阳性。10.血钙、肌酐、尿素氮和血尿酸升高。11.x线检查有广泛的骨质疏松或有多个穿凿样的溶骨改变，多见头颅骨、椎骨、肋骨、盆骨和长骨近端。骨质破坏部位可发生病理性骨折。

　　诊断依据

　　1.患者发病年龄较大，起病慢，有骨痛、骨肿块，贫血、消瘦和不可解释血沉增快，蛋白尿、反复感染。2.血清中出现大量M蛋白：IgG＞25g／L；IgA≥10g／L，IgD＞2.0g／L，IgE＞2.0g／L，或尿中本一周氏蛋白＞0.2g／24h.M蛋白大都属单克隆性。3.骨髓中浆细胞增多（＞15％）或组织活检有浆细胞瘤的证据。4.无其他原因的溶骨性损害或广泛性骨质疏松。

　　治疗原则

　　1.早期诊断、积极治疗。2.全身化疗，方案可选择如下：M2方案：长春新碱＋马利兰＋环磷酰胺＋卡氮芥＋强的松。CCPV方案：环磷酰胺＋环已亚硝脲＋强的松＋长春新碱。CHOP方案：环磷酰胺＋阿酶素＋长春新碱＋强的松。CEOP或CMOP就是CHOP方案除去H（阿酶素）改用E（鬼臼乙叉或又叫VP16）或M（米托蒽昆）代之。VAD方案：长春新碱＋阿酶素＋地塞米松。VBAP方案：长春新碱＋卡氮芥＋阿酶素＋强的松。3.支持治疗及对症治疗。4.治疗或预防感染。5.干扰素（能）的应用，可以提高疗效。6.化疗后白细胞过低可用G－CSF。7.对化疗反应差的合适病例可采用异基因骨髓移植或干细胞移植。8.对某些骨瘤用化疗止痛外可采用中等剂量局部放疗。

　　用药原则

　　1.对早期、轻症病例采用间歇性联合化疗和对症支持疗法，尽早使其获得缓解。2.中晚期病人除了间歇联合化疗外需注意保护肾功能。3.继发感染多顽固不易控制，需尽早静脉注射足量敏感的抗生素（但要避免使用肾毒性抗生素）。4.联合化疗后白细胞常降低而导致感染后白细胞若低于2.0×10⁹／L时医学教-育-网搜-集整理可使用生白能、惠尔血或格拉诺赛特等。5.干扰能与其他药物合用，可提高疗效。

　　辅助检查

　　1.对临床表现典型病例者检查专案以检查框限“A”为主即可；2.为了与其他骨髓增生性疾病鉴别，检查、专案包括检查框限“A”、“B”或“C”。

　　疗效评价

　　判定指标：（一）直接指标：1.血清或尿中M蛋白比治疗前减少50％以上。2.浆细胞肿瘤两个最大直径之积缩小50％以上。3.溶骨性损害再钙化。（二）间接指标：1.骨髓中浆细胞减少80％以上或百分数降至＜5％。2.血红蛋白上升20g／L或红细胞压积上升0.06（不输血情况下）持续一个月以上。3.高血钙（＞2.982mmol／L）降至正常。4.血尿素氮（≥10.71mmol／L）降至正常。5.日常生活自理状况，改善两级以上。疗效标准：（一）部分缓解：具有如下1、2两个条件1.直接指标至少有一项达到要求。2.间接指标至少有二项达到要求。（二）进步：下列各项中至少有一项合乎条件者1.只有一项直接指标达到要求，而无间接指标合乎要求。2.血清或尿中M蛋白减少20－50％。3.浆细胞肿瘤缩小20－50％。4.至少有两项间接指标达到要求。（三）无效：符合以下两个条件者：1.异常值均未达到进步要求。2.只有一项间接指标达到要求。

　　专家提示

　　多发性骨髓瘤是血液系统的恶性肿瘤之一，患者年龄多在50岁以上，出现不明原因贫血、病理性骨折，应考虑本病的可能。合理治疗可以缓解临床症状，改善健康状况延长生存期。化疗是治疗本病的主要手段，在化疗的同时必须加强支持疗法。现今化疗的有效率可达60－70％，故定期化疗，可有效地提高有效率，延长生存期。干扰素治疗本病疗效尚不确定。某些对化疗反应差的病例，可采用异基因骨髓移植或干细胞移植。肾功能衰竭是本病的死亡原因之一，故此在用药过程中避免使用对肾有毒的药，以保护肾功能。另一死亡原因是感染，由于年迈体弱，免疫缺陷及化疗后白细胞过低，故此感染是极易发生，此时应加强对症支持疗法。