病毒性肝炎——职业病主治医师考试辅导资料

　　病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病，按病原学分类，目前有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。

　　一、临床表现

　　临床分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎；慢性肝炎；重型肝炎；淤胆型肝炎。

　　潜伏期：甲肝平均30天，乙肝70天，丙肝50天，戊肝40天。

　　（一）急性黄疸型肝炎

　　黄疸前期：甲肝、戊肝起病较急，乙、丙、丁肝起病多较缓。出现发热、全身不适、乏力等症状，类似感冒。急性乙肝患者早期可有皮疹、关节痛，

　　伴有食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等。肝功能主要是ALT升高。此期可持续5～7天。

　　黄疸期：自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，巩膜及皮肤出现黄染，逐渐加重，2周左右达高峰。同时各项肝功能出现明显的异常。肝、脾可轻度肿大及触叩痛。本期可持续2～6周。

　　恢复期：黄疸逐渐消退，各项肝功能逐渐恢复正常，症状和体征也随之消失。本期持续1～2个月。

　　（二）急性无黄疸型肝炎

　　无黄疸，其他临床表现与黄疸型相似，但起病较缓，症状较轻，病程多在3个月内，临床症状不明显者易被忽视。

　　急性丙型肝炎无黄疸型占2/3以上。

　　（三）慢性肝炎

　　急性肝炎病程超过半年不愈者称为慢性肝炎。病原只限乙肝、丙肝和丁肝病毒。临床表现时好时坏、时轻时重，数年、十数年迁延不愈，亦有表现为多次急性发作者。

　　轻度：乏力、头晕、食欲减退、厌油、肝区不适、肝脾可有轻度肿大，肝功能1或2项指标轻度异常。

　　中度：症状及体征、实验室检查居于轻度和重度之间。

　　重度：明显或持久的症状，乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，ALT和/或AST反复或持续升高，病程久者血清白蛋白减少，脾可肿大，面色发暗，尚可出现肝掌和蜘蛛痣。B超可发现门静脉和脾静脉的宽度增加，有向门脉高压发展的可能。如不能尽早清除病毒，则可发展成肝硬化。

　　（四）重型肝炎（又称肝衰竭）

　　1.急性重型肝炎又称急性肝衰竭。

　　以急性黄疸型肝炎起病，多有劳累、精神刺激、妊娠等诱因。病情发展迅猛，黄疸急剧加深、消化道症状明显加重、肝脏迅速缩小、出血倾向严重，并出现精神神经症状，如嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷，即肝性脑病的临床表现。凝血酶原活动度（PTA）＜40%者。

　　2.亚急性重型肝炎又称亚急性肝衰竭。

　　发生于急性黄疸型肝炎病期2周到6个月内，表现为极度乏力、食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀明显、黄疸进行性加重等重型肝炎的表现。肝细胞坏死明显，但同时伴有增生，故肝脏无明显缩小。可并发脑水肿、消化道大出血、严重感染、电解质紊乱等。PTA＜40%，凝血酶原时间显著延长。如出现肝肾综合症，预后极差。

　　3.慢性重型肝炎

　　临床表现同亚急性重型肝炎，有发病基础：①慢性肝炎和/或肝硬化病史；②慢性HBsAg携带者；③不具备上述① ②但有慢性肝病体征及生化检测改变等；④肝穿刺支持按新标准又分为：

　　（1）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。

　　（2）慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。

　　二、实验室和辅助检查

　　（一）肝功能检查

　　肝功能异常程度取决于慢性病毒性肝炎的病情。轻者ALT略有升高。

　　中度者ALT和AST反复或持续中等度升医学|教育网搜集整理高重度患者除ALT和AST反复明显升高外，还有碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、胆红素不同程度升高，血清白蛋白降低、球蛋白升高、凝血酶原时间延长、凝血因子减少。

　　（二）肝炎病毒学检测

　　肝炎病毒血清学及病毒基因检测对慢性病毒性肝炎的诊断以及估价病情和指导治疗有着重要的意义。

　　1.甲型肝炎：抗HAV IgM早期阳性，3～6个月转阴。抗HAV IgG于2～3个月达高峰，持续长久，属于保护性抗体

　　2.乙型肝炎：

　　① HBsAg HBeAg和抗-HBc均阳性（大三阳）急性乙肝早期、慢性乙肝、慢性乙肝病毒携带者但HBV有复制，传染性强的标志，此三种情况均有传染性。

　　② HBsAg、抗- HBe和抗-HBc阳性（小三阳）急性乙肝恢复期；慢性乙肝E抗原向E抗体转换，若同时查HBV-DNA阴性，说明病毒活动复制减弱，传染性较小；慢性HBV变异株感染。

　　③抗- HBs和抗-HBc阳性，慢性乙肝恢复期；既往感染过HBV，目前已有免疫力。

　　④抗-HBc阳性，既往感染过HBV；急性HBV感染的“窗口期”；远期感染伴低水平HBsAg；被动转移（ HBsAg阳性母亲经胎盘转移给新生儿）。

　　⑤抗- HBs阳性，HBV感染后康复产生保护性抗体；注射乙肝疫苗获得保护性抗体

　　⑥治疗后HBV-DNA和HBeAg阴转，并出现抗-HBe，提示抗病毒治疗有效。

　　3.丙肝:抗HCV IgM和抗HCV IgG，不是保护性抗体，是存在HCV感染的标志。抗HCV IgM一般持续1～3个月，如持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。

　　4.抗HDV-IgM、HDV AG、HDV RNA阳性是诊断重叠丁型肝炎的依据。

　　5.戊肝：抗HEV IgM阳性是近期感染的标志；抗HEV IgG滴度由高转低或由低转高；少数病人不产生抗HEV IgM和抗HEV IgG。

　　（三）肝炎病毒的基因型检测

　　HBV及HCV基因分型有助于判断治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。目前多认为A型对干扰素治疗的应答率更高，但尚需要深入的研究加以证实。

　　（四）肝穿刺活体组织学检测

　　对经血清病毒学检测尚不能明确诊断者进行肝组织的肝炎病毒基因分析常有助于明确病原学诊断，而且还可对炎症活动度以及纤维化程度进行评价。

　　三、诊断

　　（一）流行病学史

　　（二）临床表现

　　（三）实验室检查

　　肝功能、血常规等；

　　病毒学指标：甲肝应抗HAV-IgM阳性；

　　乙肝应HBsAg、HBeAg和HBV-DNA阳性；

　　丙肝应抗HCV和HCV-RNA阳性；

　　丁肝抗HDV-IgM，HDAg阳性；

　　戊肝则抗HEV阳性。

　　四、治疗

　　（一）慢性肝炎

　　1.按病情情况适当休息、合理饮食。

　　2.药物治疗

　　应包括抗病毒、免疫调节、保肝抗炎及抗纤维化治疗，其中最重要的是抗病毒治疗，可阻断病情发展，减少肝硬化、肝癌的发生，延长生存期，提高生活质量。

　　（1）抗病毒治疗：

　　干扰素α联合利巴韦林治疗；或核苷（酸）类似物，包括拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦或替比夫定。

　　（2）按病情需要应用免疫调节药如胸腺肽、保肝抗炎药。

　　（二）重型肝炎

　　采取支持、对症治疗为基础的综合治疗。

　　1.药物治疗包括白蛋白、血浆、支链氨基酸、促肝细胞生长素等。防治肝性脑病、出血、继发感染、肝肾综合征等并发症的治疗等。

　　2.人工肝或生物人工肝支持治疗。

　　3.肝移植治疗。