上消化道出血——职业病主治医师考试辅导资料

　　上消化道出血是指Treitz韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。

　　一、临床表现和实验室检查

　　上消化道出血的临床表现取决于病变性质、部位、出血量和出血速度。

　　（一）呕血与黑粪

　　呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上部位出血多表现为呕血，幽门以下部位出血多表现为黑粪。黑粪者可无呕血，但呕血者必有黑粪。24小时内出血量在3～5ml者仅表现为粪隐血试验阳性，失血量在60ml以上者可出现黑粪，胃内积血量达250～300ml时，则可引起呕血。呕血多为棕褐色、咖啡样，是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。黑粪为血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。黑粪表面附有黏液则呈柏油样，黏稠而发亮。

　　（二）血象变化

　　出血早期，血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容可无变化，但随组织液渗入血管内，使血液稀释后即可出现贫血，表现为正细胞正色素性贫血、网织红细胞增高。

　　（三）氮质血症

　　由于肠道内血液蛋白质消化产物被吸收，引起血尿素氮升高，一般出血24～48小时可达高峰，一般不超过6.7mmol/L，3～4天后降至正常。

　　（四）失血性周围循环衰竭

　　急性大出血可导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心悸、乏力、口渴、心率加快、血压偏低。严重者呈休克状态，表现烦躁不安，面色苍白、四肢凉、发绀、呼吸急促、血压明显下降。

　　二、诊 断

　　（一）出血量的估计

　　1.出血量＜400ml不引起血压降低。

　　2.输血、输液反应。

　　（1）轻度出血：有显性出血，但血压稳定，无需输液。

　　（2）中度出血：显性出血伴休克症状，经快速输液、输血l000ml血压稳定。

　　（3）重度出血：输血、输液l000ml以上，血压仍不稳定休克无改善。

　　3.血红蛋白、红细胞计数及红细胞比容测定 可以用于失血程度的判断，但在出血早期不能作为出血量判断依据。血红蛋白每下降l0g/L，提示失血量约为400ml。

　　（二）继续或再出血的判断

　　1.反复呕血或黑粪频数，粪质变稀薄，伴肠鸣音亢进。

　　2.周围循环衰竭表现经补充血容量仍未见好转，或暂时好转而又恶化。

　　3.无脱水或肾功能不全证据，血尿素氮持续升高或再次升高。

　　4.血红蛋白、红细胞计数及红细胞比容继续下降，网织红细胞持续升高。

　　（三）出血病因诊断

　　1.病史。

　　2.辅助检查

　　（1）胃镜检查。

　　（2）选择性动脉造影检查。

　　（3）放射性核素检查。

　　（4）X线钡餐造影检查。

　　（5）吞棉线试验。

　　三、治 疗

　　（一）一般治疗

　　安静休息，烦躁不安者可给予镇静剂。活动性出血者，应予禁食。保持呼吸道通畅。

　　（二）补充血容量

　　1.立即开放静脉，必要时施经皮股静脉或锁骨下静脉穿刺置导管医学|教育网搜集整理，并进行血流动力学监测。

　　2.送血样、验血型、配血。

　　3.扩容治疗（包括输盐水、葡萄糖液、血浆、输血等）。

　　4.维持电解质平衡。

　　5.计出入量。

　　（三）止血措施

　　1.非静脉曲张破裂出血的治疗

　　（1）抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。

　　（2）抗酸药。

　　（3）冰盐水洗胃。

　　（4）胃内灌注去甲肾上腺素。

　　（5）孟氏液喷洒。

　　（6）其他止血药：凝血酶；立止血。

　　（7）内镜下止血治疗：高频电凝医学|教育网搜集整理、微波、射频、激光。

　　2.静脉曲张破裂出血的治疗

　　（1）血管加压素：目前广泛应用的加压素是垂体后叶素，0.2U～0.4U/min静脉持续滴注。

　　（2）生长抑素

　　（3）三腔二囊管气囊压迫止血：注意几个问题：①可单独采用胃囊充气压迫止血；②充气后的牵拉必须达到确实压迫的目的；③充气压迫后每4～6小时放气l次，间歇15～30分钟；④经压迫出血停止24小时后，还应呈放气状态下观察24小时方可考虑拔管；⑤拔管前需口服石蜡油。