胃、十二指肠溃疡疾病概述——小儿外科主治医师考试辅导资料

　　（一）胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证

　　1.胃溃疡

　　① 发病年龄大；

　　② 常伴胃炎；

　　③ HP感染率高；

　　④ 溃疡愈后胃炎仍然在；

　　⑤ 停药后溃疡常复发；

　　⑥ 5%恶变率。

　　胃溃疡的手术指征：

　　① 包括抗HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期复发；

　　② 发生出血、幽门梗阻、穿孔及穿透至胃壁外者；

　　③ 溃疡巨大（直径>2.5cm）或高位溃疡；

　　④ 胃十二指肠复合性溃疡；

　　⑤ 不能除外恶变或已恶变。

　　十二指肠溃疡的手术指征：

　　出现严重并发症，如：

　　① 急性穿孔；

　　② 大出血；

　　③ 幽门梗阻；

　　④ 内科治疗无效的顽固性溃疡（罕见）。

　　（二）手术方法

　　（1）胃大部切除术：能够治愈溃疡是由于：

　　① 切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；

　　② 切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少；

　　③ 切除了溃疡好发部位；

　　④ 切除了溃疡本身。

　　手术分为两种。

　　毕I式：即胃大部切除术后，将胃残端与十二指肠吻合；优点是操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，适用于胃溃疡；缺点是吻合口张力较高。

　　毕Ⅱ式：将残胃与近端空肠吻合，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡。

　　胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合

　　1.远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端；

　　2.在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠；

　　3.残胃和远端空肠吻合；

　　4.距此吻合口以下45-60cm处，空肠与空肠近侧断端吻合。

　　优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生。

　　Roux-en-Y吻合

　　（2）胃迷走神经切断术：消除神经性胃酸分泌，消除迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌，适用于治疗十二指肠溃疡。

　　1）迷走神经干切断术：在食管裂孔水平切断左、右二支腹迷走神经干。

　　2）选择性迷走神经干切断术：将胃左迷走神经分出肝支后、胃右迷走神经分出腹腔支后切断。保留肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配，避免内脏功能紊乱。

　　上述两种手术方式，均可引起胃蠕动减慢，需要同时加做幽门成形，胃空肠吻合术，胃窦切除等手术。

　　3）高选择性迷走神经干切断术：

　　仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。

　　不需加胃引流手术，同时也保留了幽门括约肌功能。减少了碱性胆汁反流的机会，保留正常胃容量。

　　治疗十二指肠溃疡较为理想的手术。主要适用于难治性十二指肠溃疡。

　　高选择性迷走神经切断术的缺点：复发率高：5-30%；与迷走医学|教育网搜集整理神经解剖变异，手术操作困难，切断不彻底等有关。不适用于胃溃疡、幽门前区溃疡、有胃输出道梗阻、术后仍需长期服用可诱发溃疡药物的患者。

　　（三）术后并发症

　　（1）早期术后并发症

　　1.术后胃出血

　　术后24小时内：术中止血不彻底；

　　4～6天：吻合口黏膜坏死脱落；

　　l0～20天：吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管。

　　2.胃排空障碍：饱胀，呕吐。

　　3.胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘。

　　胃壁缺血坏死原因：手术切断了胃小弯侧血供；局部形成溃疡的发生率20%，溃疡>3cm可引起出血。

　　吻合口破裂或瘘：术后一周发生；原因为缝合技术不当等。

　　4.十二指肠残端破裂

　　毕Ⅱ式术后早期的严重并发症。

　　临表：突发上腹剧痛，发热，腹膜刺激征，WBC增加，腹腔穿刺有胆汁样液体。

　　处理：立即手术！

　　5.术后梗阻

　　输入襻梗阻：

　　①急性：完全性；呕吐物量少；多不含胆汁；易发生肠绞窄，不缓解时应手术解除梗阻。

　　②慢性：不完全性，呕吐量多，喷射样呕吐；为胆汁，多不含食物；呕吐后症状缓解消失；先内科治疗，无效再手术。

　　输出襻梗阻：

　　上腹部胞胀，呕吐含胆汁的胃内容物。如内科无效，手术。

　　吻合口梗阻：如内科无效，手术。

　　如何牢固的记住？

　　（2）远期术后并发症

　　1. 碱性反流性胃炎

　　三联征，即剑突下持续烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻。

　　2. 倾倒综合征

　　①早期：进食后半小时内

　　②晚期：餐后2-4小时，低血糖综合征。

　　③溃疡复发

　　④营养性并发症

　　主因：胃容量减小，饱胀感使摄入不足。表现为营养不足、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。

　　⑤迷走神经切断后腹泻

　　以迷走神经干切断术后最为严重多见，高选择性迷走神经切断术后较少发生。

　　⑥残胃癌

　　术后20-25年出现；发生率2%左右。

　　关于倾倒综合征

　　原因：控制胃排空的幽门括约肌等结构不存在，加之部分病人胃肠吻合口过大（特别是毕Ⅱ式），导致胃排空过速。

　　1.早期：餐后半小时内

　　高渗食物（过甜），直接进入小肠。

　　①肠道内分泌细胞分泌大量的肠源性血管活性物质。

　　②渗透作用使细胞外液进入肠腔。

　　血容量不足，表现为：心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白，伴消化道症状。

　　治疗：少食多餐，避免过甜食物摄入，降低摄入液体的渗透压。不能缓解用生长抑素。

　　2.晚期：低血糖综合征，餐后2-4小时

　　含糖食物快速进入小肠。

　　刺激胰岛素大量分泌。

　　反应性低血糖，表现为：头昏，苍白，出冷汗甚至晕厥

　　治疗：食物中添加果胶延缓糖的吸收；严重者注射生长抑素