原发性肝癌——小儿外科主治医师考试辅导资料

　　原发性肝癌是小儿外科主治医师考试中比较重要的一个知识点，下面是小儿外科主治医师考试关于原发性肝癌的辅导资料，请参考：

　　（一）概论

　　与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉菌感染有关。

　　（二）病理

　　1.按肿物大小分四型：

　　①微小肝癌（直径≤2cm）

　　②小肝癌（>2cm，≤5cm ）

　　③大肝癌（>5cm，≤10cm ）

　　④巨大肝癌（>10cm）

　　2.组织学分为三型

　　①肝细胞型（最多见）

　　②胆管细胞型

　　③混合型

　　3.大体病理分三型：

　　①结节型

　　②巨块型

　　③弥漫型

　　（三）临床表现

　　1.症状

　　·起病常隐匿，早期无典型症状。

　　·一旦出现症状，多已进入中晚期。

　　1）肝区疼痛：最为主要和常见的症状。

　　·常为持续性钝痛、胀痛。

　　·若肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩背部

　　·突发剧烈腹疼伴腹膜刺激征可能是肝癌结节破裂。

　　2）全身及消化道症状

　　·主要表现为消瘦、乏力、食欲减退、消化不良、腹胀等。

　　·可伴有恶心、呕吐、腹泻、发热。

　　·晚期可出现黄疸、恶液质。

　　3）肝肿大

　　·为中晚期肝癌最常见的体征

　　·肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则

　　·可表现为左肝的剑突下肿块或右肝的肋缘下肿块。

　　4）癌旁综合征

　　·是指由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生各种异常作用而引起的机体内分泌或代谢等方面紊乱的综合征，

　　·两种最常见的类型是低血糖症和红细胞增多症，还有高血钙、高胆固醇血症。

　　5）转移

　　·最多见的是：经门静脉肝内散播

　　·肝外血行转移最多见于：肺，其次为骨、脑

　　·淋巴转移最多见于：肝门淋巴结

　　·还可有直接蔓延和腹腔种植转移

　　·并可出现与转移部位相应的症状

　　2.体征

　　1）肝肿大：进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一，多属晚期征象。（最常见的症状：肝区疼痛。）

　　2）脾肿大：多见于合并肝硬化或门静脉高压症的病例，门静脉或脾静脉内癌栓或者肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起脾肿大。

　　3）腹水：多因合并肝硬化门静脉高压症、门静脉、肝静脉甚至下腔静脉癌栓医学|教育网搜集整理所致，肿瘤浸润还可引起癌性腹水，肝癌自发破裂可引起血性腹水。

　　4）合并的肝硬化的其他表现：如肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。

　　5）转移癌的体征；可出现锁骨上淋巴结肿大、胸腔积液（多为右侧）等

　　3.并发症

　　·可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常见于病程晚期，故常是致死的原因。

　　1）肝性昏迷

　　·为终末期的并发症。

　　2）上消化道出血

　　·合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可因门静脉高压症引起食管、胃底静脉曲张破裂出血，

　　·也可因胃肠道黏膜糜烂、凝血机制障碍而出血。

　　3）肝癌结节破裂出血

　　·破裂限于肝包膜下可引起肝区突发疼痛，且肝脏迅速增大。

　　·若肿瘤破入腹腔则引起急腹症，严重者可导致失血性休克或死亡。

　　4）继发感染

　　· 因肿瘤长期消耗、抵抗力减弱，尤其在放射治疗和化疗后白细胞显著下降者，容易并发各种感染如肺炎、肠道感染、真菌感染等。

　　（四）诊断

　　1.定性诊断

　　（1）临床表现

　　·中年以上男性，有肝病病史，有不明原因的肝区疼痛，消瘦，进行性肝肿大，应警惕肝癌可能。

　　（2）肝癌血清标志物

　　AFP是监测原发性肝癌常用的方法。

　　·AFP≥400μg／L，持续4周以上；

　　·AFP≥200μg／L，持续8周以上，

　　·并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

　　2.定位诊断

　　（1）超声检查

　　·是唯一既无电离辐射，又无创伤的方法，可作为普查手段。

　　·分辨低限为：1cm

　　（2）CT检查

　　· 具有较高的分辨率

　　·对判断能否手术切除有重要价值（而用于普查的是B超）

　　·可发现1cm左右的微小肝癌

　　（3）磁共振呈像（MRI）

　　· 对鉴别血管瘤优于CT

　　·检出肝癌的最小直径为1cm左右

　　（4）肝血管造影

　　· 对小肝癌的定位诊断是各项检查中最优者

　　·采用数字减影肝血管造影（DSA），可发现直径为0.5cm的肿瘤。

　　·缺点：侵入性检查方法，有一定的并发症。

　　（5）X线检查

　　·腹平片可见肝阴影增大；

　　·右肝癌肿常见右侧膈肌升高或局限性隆起；

　　·位于肝左叶或巨大肝癌可见胃和横结肠被推压。

　　（6）肝穿刺细胞学检查

　　· 有确定诊断意义。

　　·多在B超定位下穿刺。

　　·有出血风险，不常规使用。

　　（五）临床分期

　　Ｉ期：无明确肝癌症状和体征，或手术发现单个结节直径<5cm。

　　Ⅱ期：症状较轻，一般情况尚好，临床估计或手术发医学|教育网搜集整理现肿瘤局限于一叶（Ⅱ甲），或局限于半肝（Ⅱ乙）。

　　Ⅲ期：有明显恶液质、黄疸、腹水或远处转移之一者，或临床估计或手术发现肿瘤超过半肝者。