考区：

考点：

姓名：

性别：

证件类型：

民族：

证件编号：                    

出生日期：

国籍：

累计报考次数：

报考学历：         学制：

学习形式：

毕业学校：

毕业专业：

毕业年月：

毕业证书编号：

在岗情况：

工作单位所在行政区域：

工作单位名称：                       单位隶属：

本人身份：

现役军人：

联系地址：

邮编编码：

单位电话：

家庭电话：

手机：

证书类型：

执业助理医师资格获得证书年月：

执业助理医师资格证书编码：

执业助理医师注册年月：

执业助理医师执业证书编码：

如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格:  □是  □否

本人签字：       年     月   日

本人承诺：

1.以上所填报信息全部真实准确，信息不再进行修改。

2.所持身份证件在考试期间有效。3.了解并遵守《医师资格考试违纪违规处理规定》。                 本人签字：        年     月   日

考点审核意见：

审核人签名：         考点负责人签名：

考点盖章：    年    月    日

考区审核意见：  

审核人签名：      

考区盖章：     年    月    日