“急性心肌梗死的临床表现、体征和治疗—中医执业医师考点小结”是中医执业医师资格考试中涉及到的重要考点，你复习到了吗? 抓住重点可以为中医执业医师资格考试**，医学教育网编辑为大家整理搜集了具体的内容，详情如下：

急性心肌梗死

急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，管腔内血栓形成、粥样斑块破溃、粥样斑块内或其下发生出血、血管持久地痉挛，使冠脉血供急剧而持久地减少或中断，相应的心肌严重而持久地急性缺血，引起部分心肌的坏死。

临床表现

1.疼痛：最早出现和最突出的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相似，多无诱因，程度较重，持续时间较长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解（吗啡可以缓解），患者常有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。

2.心律失常：常见死因，室性心律失常最多，室早、室颤

3.低血压和休克：收缩压低于80mmHg

4.心力衰竭：急性左心衰竭

5.胃肠道症状：恶心呕吐、上腹胀痛和肠胀气，部分患者出现呃逆

6.其他：发热、心悸

体征

1.心脏体征：

心脏浊音界可轻至中度增大

心率增快或减慢

心尖区第一心音减弱

可出现舒张期奔马律

心尖区粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音

血压：早期可增高，随后均降低

实验室检查及其他检查

1.心电图

（1）特征性改变：

①缺血型T波——T波倒置

②损伤型S-T段——弓背向上抬高

③坏死型Q波——病理性Q波

（2）动态性改变

①起病数小时内，异常高大两支不对称的T波

②数小时后，ST段明显抬高，弓背向上与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时至2天内出现病理性Q波，同时R波减低

③ST段抬高持续数日至2周，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置

④数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变

（3）心肌梗死的定位诊断

V1——V3——前间壁心梗

V3——V5——局限前壁心梗

V1——V6——广泛前壁心梗

Ⅱ、Ⅲ、aVF——下壁心梗

Ⅰ、aVL、“高”V4——V6

V3R——V7R——右室

2.超声心动图检查

3.放射性核素检查

4.实验室检查

①血液一般检查：血白细胞可增至（10——20）×109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失；红细胞沉降率增快

②血心肌坏死标记物：

肌红蛋白：出现最早，特异性差

肌钙蛋白I或T：最敏感，特异性强（标志性），持续时间长

肌酸激酶同工酶（CK——MB）：早期诊断，反映梗死面积，判断溶栓效果

诊断与鉴别诊断

诊断：

根据有冠心病危险因素的相关病史

典型的临床表现

典型的ECG改变

血清肌钙蛋白和心肌酶

鉴别诊断

1.心绞痛

2.急性心包炎：疼痛与发热同时出现，咳嗽、深呼吸及身体前倾常使疼痛加剧，早期即有心包摩擦音；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高、T波倒置，无异常Q波出现；血清酶无明显升高。

3.急性肺动脉栓塞：突发剧烈胸痛、气急、咳嗽、咯血或休克。有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、右心室急剧增大、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉充盈、肝肿大等。典型心电图为出现SⅠ、QⅢ、TⅢ、征。肺动脉造影可确诊。

4.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。

5.主动脉夹层：胸痛迅速达高峰，呈撕裂样，常放射至背、腹、腰或下肢，两上肢血压和脉搏有明显差别。超声心动图及MRI可确诊。

病情评估

1.AMI是冠心病严重的临床类型，也是主要的死亡原因，因此，确诊的AMI患者均属于临床危重症，需要收入冠心病监护治疗病房进行规范的救治。

2.发病后无明显心力衰竭、休克及严重心律失常并发症的患者，一般预后良好；急性期尤其是发病1周内出现室性心动过速、心室颤动等严重心律失常，或合并心源性休克、急性左心衰的患者，预后不良。

3.部分患者，尤其是广泛前壁心肌梗死的患者，出现二尖瓣乳头肌断裂、室间隔穿孔或心脏破裂等严重并发症者，多需外科手术救治，死亡率极高。

治疗与预防

1.监护和一般治疗

2.解除疼痛：

①哌替啶肌注、吗啡皮下注射

（吗啡：急性左心衰、急性心肌梗死）

②硝酸甘油、硝酸异山梨酯

3.再灌注治疗：入院30分钟/起病3——6小时，最迟在12小时内。

①介入： PCI （经皮冠状动脉介入治疗）

②溶栓疗法：

无禁忌证应立即（接诊患者后30分钟内）行溶栓治疗。溶栓药物的应用：尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt——PA）。

梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。

4.消除心律失常

（1）心梗+心室颤动→非同步直流电复律

（2）心梗+室早/室速→利多卡因

心梗+室性心律失常反复→胺碘酮

（3）心梗+窦缓→阿托品

（4）心梗+房室传导阻滞（二度或三度+血流动力学障碍）→人工心脏起搏器

（5）心梗+室上速→维拉帕米、同步直流电复律

5.控制休克

（1）补充血容量

（2）升压药：多巴胺酚丁胺、去甲肾上腺素

（3）血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油

6.治疗心力衰竭

急性左心衰竭：吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，血管扩张剂减轻左心室的负荷，短效ACEI从小剂量开始等

梗死发生后24小时内尽量避免洋地黄

右心室梗死慎用利尿剂

7.恢复期的处理：恢复2——4个月，应避免过重体力劳动或精神过度紧张

8.并发症的处理

9.非ST段抬高性心肌梗死的处理：不宜溶栓

低危险组：阿司匹林肠溶片、低分子量肝素——为主

中危险组和高危险组：首选介入

预防

1.一级预防：干预生活方式，预防动脉粥样硬化及冠心病

2.二级预防：预防再次梗死和其他心血管事件发生

①抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片或氯吡格雷）

抗心绞痛治疗（硝酸酯类）

②β受体阻滞剂

③控制血脂水平、戒烟

④控制饮食、治疗糖尿病

⑤普及冠心病的知识

急性心肌梗死

1.有冠心病病史

2.胸骨中上段，向左肩、左臂内侧放射，濒死感

3.持续时间多在30分钟以上

4.休息和含服硝酸甘油不能缓解

5.可出现各种心律失常、急性左心衰、心源性休克

6.心电图特征：病理性Q波——心肌坏死

ST段弓背向上抬高——心肌损伤

T波倒置——心肌缺血

7.心肌坏死标记物——确诊

肌红蛋白——最早

肌钙蛋白——最特异

CK—MB——反应梗死范围，判断溶栓效果

8.定位诊断：V1—V6：广泛前壁

V1—V3：前间壁心梗

V3—V5：局限前壁

Ⅱ Ⅲ AVF：下壁心梗

9.并发症：

（1）心室颤动→非同步直流电复律

（2）室性→利多卡因、胺碘酮

（3）窦缓→阿托品

（4）房室传导阻滞→人工心脏起搏器

（5）室上速→维拉帕米、同步直流电复律

10.治疗：

止疼——吗啡

再灌注（溶栓）——PCI、尿激酶、链激酶、rt-PA

溶栓时间：发病12h内或入院30分钟

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