2020年中医助理医师考试复习开始，如果可以把握住考试命脉，抓准考点复习，考试分数将会有所上升。医学教育网小编为大家整理了“《内科学》肝硬化的病因和发病机制、临床表现和并发症及实验室检查”内容，请考生根据自己的实际情况，有针对性的学习。

概述

肝硬化是指各种原因导致的肝脏出现以弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为病理特征的慢性肝病，是不同病因长期损害肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝病的终末阶段。本病起病隐匿，病程发展缓慢，晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现，常伴有多种并发症。肝硬化是我国的常见病，发病高峰年龄在35～50岁。

病因

病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒引起的肝炎。

慢性酒精中毒：欧美国家肝硬化的最常见原因。

非酒精性脂肪性肝病：也是肝硬化的常见病因。见于肥胖、糖尿病、高甘油三醋血症、空回肠分流术、药物作用等，形成脂肪性肝病。

长期胆汁淤积：胆汁性肝硬化。

肝脏循环障碍：常由慢性右心衰竭、慢性缩窄性心包炎、肝静脉闭塞综合征等所致。

其他：血吸虫等感染，营养不良、化学毒物、遗传和代谢疾病、自身免疫性肝炎。

临床表现与并发症

临床表现

代偿期：乏力、食欲减退、腹部不适、恶心、上腹部隐痛、轻微腹泻等，症状多呈间歇性。查体：肝脏轻度肿大，质地偏硬，无或轻度压痛，脾轻度或中度肿大。肝功能检查多数正常或轻度异常。

失代偿期

肝功能减退的表现

全身症状：消瘦、纳减、乏力、精神萎靡、夜盲、浮肿、舌炎、不规则低热等；

消化道症状：上腹饱胀不适、恶心呕吐、易腹泻；

出血倾向和贫血：皮肤黏膜出血、贫血等；

内分泌失调：肝功能减退时对雌激素、醛固酮和抗利尿激素的灭能作用减弱，引起这些激素在体内蓄积。男性性欲减退、毛发脱落、乳房发育，女性月经失调、闭经、不孕等。出现肝掌、蜘蛛痣。糖皮质激素分泌减少，可见皮肤色素沉着，面部黝黑。醛固酮、抗利尿激素增多，导致钠、水潴留，引起腹水。

门静脉高压的表现

①脾肿大：多为轻、中度肿大。上消化道大出血时，脾可短暂缩小。②侧支循环建立和开放：食管、胃部静脉曲张；腹壁和脐周静脉曲张；痔静脉曲张及腹膜后组织间隙静脉曲张。其中食管、胃部静脉曲张，常因食物的摩擦、反流到食管的胃液侵蚀、门静脉压力显著增高等，引起破裂大出血。③腹水：是肝硬化失代偿期最突出的体征之一。

并发症

急性上消化道出血：最常见，是主要死因。多为食管胃底静脉曲张破裂所致，是最常见的并发症和主要死因。表现为呕血与黑便，大量出血可引起出血性休克，并诱发腹水和肝性脑病。

肝性脑病：晚期肝硬化最严重的并发症，也是最常见死亡原因之一。肝功能衰竭时，肠道和体内一些可以影响神经活性的毒性产物未被肝脏解毒和清除，经门静脉与体静脉间的交通支进入体循环，透过通透性改变了的血脑屏障进入脑部，导致大脑功能紊乱，主要表现为神经精神方面的异常。

原发性肝癌：肝硬化特别是病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化，发生肝细胞癌的危险性明显增高。当患者出现肝区疼痛、肝大、血性腹水、不明原因的发热时，要考虑到此病的可能，血清AFP升高及肝脏B超提示肝占位性病变应高度怀疑。

感染：患者抵抗力低下，门体静脉间侧支循环建立，增加了肠道病原微生物进入人体的机会，称为肠道细菌移居，故易并发各种感染如支气管炎、胆道感染、自发性腹膜炎、结核性腹膜炎等。自发性腹膜炎是指在无任何邻近组织炎症的情况下发生的腹膜和/或腹水的细菌性感染，是肝硬化常见的严重并发症之一，发生率较高病原菌多为来自肠道的革兰阴性菌。

肝肾综合征：是指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，故又称功能性肾衰竭。主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭者。

肝肺综合征：是指发生在严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张相关，而过去无心肺基础疾病。临床特征为严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加的三联征，无有效治疗方法，预后差。

其他：如门脉高压性胃病、电解质和酸碱平衡紊乱、门静脉血栓形成等。

实验室检查及其他检查

肝功能检查

血清白蛋白降低而球蛋白增高，A/G比例降低或倒置；

血清ALT与AST增高；

凝血酶原时间：代偿期多正常，失代偿期延长；

血清胆红素增高；

肝纤维化指标：血清Ⅲ型前胶原肽、透明质酸、层粘连蛋白等可显著增高。

免疫学检查

血IgG升高；

可出现非特异性自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体等；

乙型、丙型或丁型肝炎病毒标记物可呈阳性；

甲胎蛋白可增高，若＞500μg/L或持续升高，应怀疑合并肝癌。

腹水检查：一般为漏出液，如并发自发性腹膜炎，则透明度降低，比重增高，白细胞及中性粒细胞增多，利凡他试验阳性。腹水血性时，应高度怀疑癌变，应做细胞学检查。

影像学检查

（1）X线检查：食管静脉曲张时，食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损以及纵行黏膜皱襞增宽；胃底静脉曲张时，吞钡检查可见菊花样充盈缺损。

（2）超声检查：可测定肝脾大小、腹水深度及估计门脉高压。肝硬化时肝实质回声增强、不规则、不均匀，为弥漫性病变。进行常规B超检查，有助于早期发现原发性肝癌。

内镜检查：胃镜可直接观察静脉曲张的程度与范围；并发上消化道出血时，可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。腹腔镜能窥视肝外形、表面、色泽、边缘及脾等改变，在直视下还可做穿刺活组织检查，其诊断准确性优于盲目性肝穿。

肝穿刺活检：是确诊代偿期肝硬化的唯一方法。若见有假小叶形成，可确诊。

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