前段时间整理了一下软组织肿瘤WHO(2002年）分类中新类型相关的病理学知识！搞影像的，必须得熟悉相关的病理学知识，现将软组织肿瘤WHO(2002年）分类中新类型展示给大家，一起共享和探讨！后面贴出部分少见病例的相关影像学图片
脂肪细胞肿瘤,无论是良性的脂肪瘤还是恶性的脂肪肉瘤,均属最常见的软组织肿瘤"与1994年WHO分类相比新分类增加了两个新类型:平滑肌脂肪瘤和软骨样脂肪瘤原分类中的非典型性脂肪瘤和分化好脂肪肉瘤,现认为基本上是同一种肿瘤,只是由于发生部位不同,生物学行为取决于手术能否切净,故新分类中将非典型脂肪瘤性肿瘤/分化好脂肪肉瘤(atypical lipomatous tumour/well differentiated liposarcoma)列为具有局部侵袭性的中间性脂肪细胞肿瘤"新分类中黏液样脂肪肉瘤包括了以前的圆细胞脂肪肉瘤,后者瘤细胞圆形或印戒样,排列密集,预后差,但遗传学异常两者相同,即t(12;16)(q13;p11),涉及CHOP-FUS基因融合此外,原分类中发生于神经的纤维脂肪瘤性错构瘤(fibrolipomatous hamartoma of nerve)更名为神经脂肪瘤病(lipomatosis of nerve).
1.1 平滑肌脂肪瘤(myolipoma) 一种主要发生于成人女性深部软组织的罕见良性脂肪组织肿瘤,由成熟的平滑肌和脂肪组织构成。肿瘤最常位于腹腔、腹膜后和腹股沟区。大体上,肿瘤体积大,直径10~25cm(平均15cm),有完整包膜或部分包膜,切面呈灰黄色。软的脂肪样组织与灰白色，漩涡状的坚实区相间。镜下,平滑肌成分比脂肪成分多(约2：1),平滑肌分布较均匀,排列成短束状,其间穿插成熟的脂肪组织。平滑肌成分弥漫强阳性表达SMA和Des。手术切除后不复发。
1.2 软骨样脂肪瘤(chondroidlipoma) 一种由脂母细胞、成熟脂肪和软骨样基质构成的罕见良性脂肪组织肿瘤,好发于成人女性,男女之比为1：4。肿瘤最常位于四肢近端和肢带的深部纤维结缔组织或肌内,也可位于躯干和头颈部或累及皮下和浅筋膜"临床上表现为无痛性肿块,近期可有明显增大。大体上,肿块境界清楚,偶呈分叶状,直径2~7cm。切面灰黄色,较大病变内可见出血。镜下,脂母细胞为单泡状或多泡状,核小而一致,圆形!肾形或多叶状,染色质细致可见小核仁，胞质呈空泡状或颗粒性嗜伊红色,含细小脂滴和PAS阳性糖原颗粒。脂母细胞排列成巢状或束状,包埋于淡蓝或浅嗜伊红软骨样基质中,不同pH下奥尔辛蓝染色显示基质为硫酸软骨素。肿瘤内混有数量不等成熟脂肪,血管非常丰富,常见灶性出血和纤维化。鉴别诊断需考虑是黏液样脂肪肉瘤和骨外黏液样软骨肉瘤"本病手术切除能治愈,无局部复发或转移。
2 纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤(fibroblastic/myofibroblastic tumour) 这是一大组类型最多且最复杂的间叶组织肿瘤。前两版WHO分类称为纤维组织肿瘤,现更名为纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤是因为绝大多数病变由具有纤维母细胞性和肌纤维母细胞性特点的瘤细胞所组成。与1994年WHO分类相比,这一组肿瘤变动最大,分类中将一些纤维瘤病归入局部侵袭性中间性肿瘤;单独列出偶有转移的中间性肿瘤,婴儿纤维肉瘤从恶性肿瘤中移入这一类;由于观念的转变,孤立性纤维瘤和血管外皮瘤也归入这一大组肿瘤中。此外,以前未明确定义的许多病变列入了新分类,以下对这些新类型作一介绍。
2.1 缺血性筋膜炎(ischaemic fasciitis) 又称为非典型褥疮性纤维组织增生(atypical decubital fibroplasia)。本病是发生在骨突处,尤其长期卧床不起病人的一种特殊的假肉瘤性纤维母细胞增生性疾病。临床上,病人大多为老年人,女性稍多。病变大多位于股骨大转子和肩部受压处的软组织中,肿块境界不清,无痛,直径通常小于10cm。镜下见脂肪组织中呈多结节状的纤维素样(凝固性)坏死、纤维化、黏液样区和血管增生区。坏死附近的纤维母细胞有明显退变,核深染,结构不清。有些区域可见纤维母细胞增大,甚至奇形,胞质丰富深嗜伊红染,核大偏位,深染,核仁明显,类似增生性筋膜炎中的节细胞样细胞"增生细胞表达Vim,有些表达SMA和CD68,增大的奇形纤维母细胞表达CD34,所有细胞都不表达S-100和Des。局部切除可治愈,但如病因持续存在可复发。
2.2 促结缔组织增生性纤维母细胞瘤(desmoplastic fibroblastoma) 又称为胶原性纤维瘤(collagenous fibroma),是一种主要累及成人男性的罕见良性肿瘤,以致密胶原和散布少量明显呈星形的纤维母细胞为特征。肿瘤最常位于四肢和肩背部的皮下和筋膜,一般无明显症状。大体上,肿瘤较小,直径1~4cm,境界清楚,卵圆形,切面灰白色,质地坚实均一。镜下,肿瘤含大量致密胶原,但不排列成束,细胞稀少,为梭形或星形纤维母细胞和肌纤维母细胞。间质内血管不明显,偶有局灶性黏液样变"瘤细胞一致表达Vim,不同程度表达SMA,偶表达AE1/AE3,但不表达Des、EMA、S-100蛋白和CD34。肿瘤切除后无复发或转移。
2.3 乳腺型肌纤维母细胞瘤(mammary-type myofibroblastoma) 一种组织学与乳腺的肌纤维母细胞瘤相同的良性间叶性肿瘤,以梭形肌纤维母细胞被粗大的玻璃样胶原束分隔,间质内含有许多肥大细胞和混有数量不等的脂肪组织为特征。肿瘤好发于中老年男性,最常见的部位是腹股沟区,其它部位为腹壁、臀部、背部和阴道壁。病变通常累及皮下组织,偶可累及深部组织。临床上表现为无痛性肿块。大体上,肿瘤境界清楚,坚实,直径2~13cm(平均5.8cm),切面白色、粉红色或棕色,漩涡状或结节状。镜下,肿瘤由梭形细胞和脂肪组织混合而成,梭形肌纤维母细胞的核卵圆到尖细,染色质细致,核仁小,胞质嗜伊红或嗜双色,梭形细胞常呈波纹状,排列成束。间质为粗大的玻璃样胶原束,常呈Z字形排列将梭形细胞分隔成束,间质内常含许多肥大细胞,但血管不明显。核分裂象0~6个/10HPF"免疫组化显示梭形细胞同时表达Des和CD34,约1/3病例表达SMA。局部手术切除能治愈。
2.4 血管肌纤维母细胞瘤(angiomyofibroblastoma) 一种通常起自盆腔会阴区,尤其外阴的境界清楚的良性肌纤维母细胞性肿瘤。肿瘤主要发生于成人女性的盆腔会阴区皮下组织,大多位于外阴,少数位于阴道,偶尔可发生于男性的阴囊或睾丸旁软组织"临床上表现为缓慢增大,境界清楚的无痛性肿块。大体上,肿块直径大多小于5cm,质软,切面棕色或粉红色。镜下,肿瘤周围有薄层纤维性假包膜,病变内有大量薄壁和扩张的小血管,瘤细胞圆形到梭形,胞质嗜伊
红色,通常围绕血管分布,核分裂象不易找见,可有双核或多核瘤细胞。间质丰富、疏松、水肿性,约10%病例中可见明显的脂肪细胞。本病在形态学上与细胞性血管纤维瘤和侵袭性血管黏液瘤有重叠。大多数病例弥漫强阳性表达Des,而SMA或MSA至多局灶性阳性,瘤细胞还可表达ER和PR,偶尔可表达CD34,但不表达S-100蛋白和CK。肿瘤局部切除后不复发,文献上报道过1例临床上恶性的血管肌纤维母细胞瘤。
2.5 细胞性血管纤维瘤(cellular angiofibroma) 一种通常发生于外阴浅表软组织和男性腹股沟阴囊区的富于细胞和血管的间叶性肿瘤。肿瘤好发于中老年女性,通常表现为无痛性肿块。位于外阴的肿瘤一般较小(小于3cm),而男性患者肿瘤较大(2.5~14cm)。大体上,肿块圆形、卵圆形或分叶状,境界清楚,质地软到橡皮样,切面灰粉红或黄棕色。镜下,肿瘤无纤维性假包膜,主要增生成分为细胞学良性的梭形细胞,核卵圆形到梭形,胞质少,淡嗜伊红色"瘤细胞无一定排列方向或呈不太清楚的束状排列。核分裂象易见,但男性病例很难找见,无非典型核分裂象和坏死。整个病变中有分布相当一致的许多小到中等大血管,有时在病变边缘见到少量个别和小簇脂肪细胞"间质主要为纤细胶原纤维,可散布一些粗大胶原束,黏液样或水肿性基质。此外,还可见到外渗红细胞,散在的肥大细胞和血管周慢性炎细胞浸润。瘤细胞表达Vim,约1/3表达CD34。女性病例不表达SMA、MSA或Des,但男性病例有时可表达这些抗原。肿瘤完全切除后能治愈。
2.6 Gardner纤维瘤(Gardner fibroma) 一种与Gardner综合征!家族性腺瘤性息肉病和(或)APC基因突变相关的良性软组织病变。肿瘤主要发生于婴儿、儿童和青少年,可累及椎旁、背部、胸壁、腹部、头颈部和四肢的浅筋膜和深筋膜,相似的病变也可位于肠系膜。临床上表现为软组织中境界不清的斑块样肿块,一般无症状,偶可伴疼痛。大体上,肿块直径1~10cm,质地坚实,呈橡皮样,切面为白色到黄褐色,其间可有小灶性黄色区域。镜下,粗大胶原束杂乱无章排列,其间散布少量梭形细胞和小血管"病变中央的致密胶原束之间呈现人为裂隙,病变周边的胶原伸入邻近组织,将脂肪!肌肉和神经卷入病变内。梭形细胞表达Vim和CD34,不表达SMA、MSA、Des、ER或PR。约45%病人可发展成韧带样型纤维瘤病。病变切除后可复发,但不会转移。
2.7 钙化性纤维性肿瘤(calcifying fibrous tumour) 一种通常累及儿童和青少年的罕见良性纤维性病变,主要累及四肢、躯干、颈部和阴囊等处皮下和深部软组织,但也可累及肠系膜、胸膜和腹膜等处,累及内脏者大多为成人。临床上表现为无痛性肿块。大体上,肿块境界清楚,但无包膜,直径1~15cm,切面灰白色,质地坚实,有砂砾感。镜下,病变内为大量玻璃样纤维硬化组织,细胞成分少,为梭形纤维母细胞,其间有数量不等淋巴细胞和浆细胞浸润,可形成发生中心,整个病变内散布砂粒体型和营养障碍型钙化。梭形细胞表达Vim和FXa,不表达SMA、Des、S-100蛋白、NF、CD34和CD31。病变切除后能治愈,偶有复发。
2.8 巨细胞血管纤维瘤(giant cell angiofibroma) 一种含有多核间质巨细胞和扩张血管样腔隙的良性肿瘤。好发于中年男性的眼眶和眼睑,有时可位于眶外,眶外病变则多见于女性。临床上表现为缓慢增大的肿块,可伴有疼痛。大体上,肿块境界清楚,包膜可有可无,肿瘤直径不大,中位数3cm,切面可见出血和(或)囊性变。镜下,肿瘤由圆形到梭形的单核间质细胞、多核间质巨细胞，中到小的厚壁血管和扩张的血管样腔隙所组成。巨细胞常衬覆在扩张的假血管腔表面,间质为胶原性或黏液样,可伴局灶性硬化区。单核和多核间质细胞表达CD34和CD99,有些可表达bcl22。现将本病视为孤立性纤维瘤的特殊变型。手术切除一般不复发。
2.9 脂肪瘤性血管外皮瘤(lipomatous haemangiopericytoma) 一种由成熟脂肪细胞和血管外皮瘤样区域构成的少见的间叶性肿瘤。肿瘤与孤立性纤维瘤具有许多相似的特点,好发于男性(男女之比为2B1),主要累及下肢(尤其大腿)和腹膜后深部软组织。临床上表现为缓慢增大的无痛性肿块。镜下,肿瘤境界清楚,由无一定排列方式的圆形到梭形瘤细胞,明显的血管外皮瘤样分支状血管,数量不等胶原性细胞外基质和成熟脂肪细胞形成的脂肪瘤样区域所组成。瘤细胞表达Vim和CD99,大多表达CD34,部分表达bcl22。肿瘤手术切除后几乎不复发,也不转移。最新WHO分类将脂肪瘤性血管外皮瘤与经典的血管外皮瘤和巨细胞血管纤维瘤视为胸膜外孤立性纤维瘤(extrapleural solitary fibrous tumour)的相关疾病,列为偶有转移的中间性纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤。
2.10 炎性肌纤维母细胞性肿瘤(inflammatory myofibroblastic tumour) 一种由伴有浆细胞、淋巴细胞胞和酸性粒细胞炎性浸润的肌纤维母细胞性梭形细胞构成的特殊病变。本病主要发生于儿童和青年人,最常见累及肺,肠系膜、网膜和软组织。临床上表现为发热、体重减轻、疼痛和肿块以及随部位而异的症状(如胸痛、呼吸困难、肠梗阻等)。大体上,肿块境界清楚或呈多结节,质地坚实,切面灰白或黄褐色,漩涡状肉样或黏液样。镜下,肿瘤中梭形肌纤维母细胞、纤维母细胞和炎细胞形成3种组织学图像:富于血管的水肿状黏液样背景中疏松排列着肥胖或梭形肌纤维母细胞以及浆细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润,类似肉芽组织!结节性筋膜炎或其它反应性改变;梭形细胞密集成束伴多少不一的黏液样和胶原性区域以及弥漫性或成簇浆细胞和淋巴细胞浸润,类似纤维瘤病!纤维组织细胞瘤或平滑肌肿瘤;梭形细胞和炎细胞稀少,包埋于粗大胶原束中,类似瘢痕或韧带样型纤维瘤病。梭形细胞均表达Vim,大多数局灶性或弥漫性表达SMA、MSA和Des,约1/3病例局灶性表达CK,不表达肌红蛋白和S-100蛋白,约50%病例表达ALK,阳性反应定位在胞质内。遗传学研究显示儿童和青年人常存在染色体2p23上ALK受体酪氨酸酶基因活化的克隆性细胞遗传学重排,但这种异常很少见于40岁以上成人。肺外病变手术切除后约25%病例复发,偶可发生转移(<5%)。肿瘤的侵袭行为与瘤细胞异型性,出现节细胞样细胞,表达TP53和异倍体有关。
2.11 低度恶性肌纤维母细胞肉瘤(low-grade myofibroblastic sarcoma) 这是一种好发于头颈部，常具有纤维瘤病样特点的非典型肌纤维母细胞性肿瘤。本病尚缺乏一致的诊断标准。肿瘤主要发生于成人,儿童罕见,男性稍多,最常累及四肢和头颈部,尤其舌和口腔"临床上表现为无痛性肿胀或增大的肿块。大体上,肿块境界不清,质地坚硬,切面灰白色,纤维性。镜下,肿瘤由梭形瘤细胞成束状或席纹状排列,弥漫浸润,位于深部的肿瘤可浸润于骨骼肌纤维之间。瘤细胞胞质淡嗜伊红色,核呈梭形或卵圆形,染色质分布均匀,可有小核仁。肿瘤内至少局灶性显示瘤细胞中度非典型性,核增大!深染!不规则。肿瘤内可有许多薄壁血管,也可有明显的胶原性基质,但淋巴细胞和浆细胞很少。瘤细胞的免疫表型可为SMA+/Des-!SMA-/Des+或SMA+/Des+"此外,瘤细胞还表达FN,局灶性表达CD34和CD99,不表达CK、S-100蛋白、层连蛋白和h2钙调结合蛋白(h2 caldesmon)等。电镜下,瘤细胞的核凹陷,胞质内数量不等粗面内质网,不连续基板,伴密斑细微丝,质膜下附着斑和微饮空泡，如肿瘤增殖活性增加和出现肿瘤性坏死,则侵袭性增强。
2.12 黏液样炎性纤维母细胞肉瘤(myxoinflammatory fibroblastic sarcoma) 是一种主要累及手和足，具有黏液样间质、炎性浸润和病毒细胞样细胞为特征的低度恶性肉瘤,又称为肢端黏液样炎性纤维母细胞肉瘤(acralmyxoinflammatory fibroblastic sarcoma)。肿瘤好发于中年人的四肢远端,约2/3累及手和腕部,1/3累及足和踝部,偶可累及肘和膝部。临床上表现为境界不清,生长缓慢的肿块,偶伴疼痛。大体上,直径1~8cm,平均3~4cm,切面灰白色,纤维性和黏液样区相间。镜下,肿瘤浸润皮下脂肪和真皮,常累及关节和肌腱,很少侵犯肌肉。低倍镜下最显著的特点是以不同比例的玻璃样和黏液样区相间的背景中有大量急慢性炎细胞浸润,成簇巨噬细胞和单核细胞伴含缺血黄素沉积灶,非常相似于色素性绒毛结节性滑膜炎。病变内有3种类型肿瘤细胞:梭形细胞，伴有巨大包涵体样核仁的大多边形和奇形的节细胞样细胞以及含有大小不等空泡的脂母细胞样细胞。这些细胞可分散分布或聚积成小结节。瘤细胞强表达Vim,不同程度表达CD68和CD34,偶尔表达SMA和弱表达CK,不表达CD45!T和B细胞标记物以及CD30。电镜下,种肿瘤细胞均具有纤维母细胞特点,包括丰富粗面内质网线粒体和中间微丝,脂母细胞样细胞的空泡是胞质假包涵体为细胞外黏液物质"肿瘤手术切除后,局部复发率20%~70%,但远处淋巴结和肺转移极罕见(<2%)。
2.13 低度恶性纤维黏液样肉瘤(low-grade fibromyxoid sarcoma) 一种特殊的纤维肉瘤变型,以胶原束和黏液样区混合,呈漩涡状生长的似“良性”梭形细胞和弯曲细长血管为特征。肿瘤好发于中青年,中位年龄34岁,主要位于四肢远端和躯干的筋膜下"临床上表现为无痛性深部软组织肿块,可持续数年。镜下,丰富的胶原束和黏液样区相间,瘤细胞呈梭形,核深染,无明显异型性,似“良性”细胞,核分裂象很难找见,瘤细胞排列成短束状和特征性漩涡状结构,后者在胶原与黏液样移行区最明显。间质内小血管弯曲细长,且可见血管周硬化的小动脉型血管。约10%病例显示细胞丰富和核异型的典型纤维肉瘤区域。约40%低度恶性纤维黏液样肉瘤中存在由中央为玻璃样胶原,周围绕以上皮样纤维母细胞的大菊形团,称为伴巨胶原菊形团的低度恶性纤维黏液样肉瘤(low-grade fibromyxoid sarcoma with giant collage rosettes)或伴巨菊形团的玻璃样梭形细胞肿瘤(hyalinizin spindle cell tumour with gian trosettes)。瘤细胞只表达Vim偶局灶性表达SMA,不表达Des!S-100蛋白、CK、EMA或CD34。尽管首先报道本病的Evans和Goodlar等的局部复发率、转移率和死亡率分别高达68%、41%和18%。最近研究显示,复发、转移和死于肿瘤者分别仅9%、6%和2%。
2.14 硬化性上皮样纤维肉瘤(sclerosing epithelioid fbrosarcoma) 一种特殊的纤维肉瘤变型,以上皮样瘤细胞排列成巢状或束状,包埋于硬化的胶原性基质中为特征。肿瘤好发生于成人(中位年龄45岁),大多位于下肢和臀部的深部软组织,也可位于躯干、上肢和头颈部。临床上表现为局部肿块,约1/3病例注意到肿块增大迅速和疼痛而就诊。大体上,肿块境界清楚,直径2~22cm,大多在7~10cm之间切面灰白色,质地坚实。镜下,肿瘤以小圆形上皮样细胞排列成巢状、束状和腺泡状为特征,胞质少而透明或淡嗜伊红色,核卵圆形!圆形或不太规则,核分裂象不易找见。间质为大量致密的胶原,似瘢痕或纤维瘤。大多数肿瘤内可见到典型纤维肉瘤或黏液纤维肉瘤的区域,有时可见到黏液样囊肿!钙化和化生性骨以及血管外皮瘤样血管。瘤细胞表达Vim,少数病例局灶性弱表达EMA、S-100蛋白和CK,不表达CD34、CD45、HMB45、CD68、Des和GFAP。电镜下,瘤细胞显示纤维母细胞的超微结构特点。本病需与分化差的癌和硬化性淋巴瘤鉴别。肿瘤手术切除后局部复发率53%。
3 所谓纤维组织细胞肿瘤(So-called fibrohistiocytic tumours)。1994年WHO分类中的纤维组织细胞肿瘤在最新分类中也作了一些变动。在过去10多年中,人们对纤维组织细胞分化的概念提出了质疑,现在认为形态学上组织细胞分化难以得到进一步的确定,故更名为所谓纤维组织细胞肿瘤多形性恶性纤维组织细胞瘤(MFH)一直被认为是一种最常见类型的成人软组织肉瘤,现已将它看成是未分化多形性肉瘤(undifferentiated pleomorphic sarcoma)的同义词,只有不到5%的成人肉瘤在排除了其它特殊类型的肉瘤后才作此诊断。同样,以前称为巨细胞型和炎症型MFH现也命名为伴有巨细胞或伴有明显炎症的未分化多形性肉瘤。黏液样型MFH归入纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤中黏液样纤维肉瘤(myxofibrosarcoma),而原来所谓血管瘤样MFH则归入不能确定分化的肿瘤,这两种肿瘤仍被看成特殊类型软组织肿瘤。原来该组肿瘤中的皮肤纤维组织细胞瘤(cutaneous fibrous histiocytoma)、隆突性真皮纤维肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans)和非典型纤维黄色瘤(atypical fibroxanthoma)放入皮肤肿瘤分类中。原来在滑膜肿瘤中的局限型和弥漫型腱鞘巨细胞瘤(localized and diffuse forms of gian cell tumour of tendon sheath),其形态学特征与纤维组织细胞性病变一致而不是真正起自滑膜,故现归入此类。这一组中偶有转移的中间恶性肿瘤只包括两种肿瘤,即丛状纤维组织细胞性肿瘤(plexiform fibrohistiocytic tumour)和软组织巨细胞瘤(giant cell tumours of soft tissue)。后者虽早就被认识曾称为软组织破骨细胞瘤(osteoclastoma of soft tissue)和低度恶性潜能巨细胞瘤(gian tcell tumour of low malignant potential),但直到最近才给予较明确的定义"软组织巨细胞瘤是一种原发于软组织。组织学上相似于骨巨细胞瘤!临床上罕有转移的肿瘤。主要发生于中年人四肢浅表软组织,少数累及躯干和头颈部"如肿瘤切除不完整,则易局部复发(复发率为12%),转移极少见,目前尚无可靠的临床和病理特点帮助预测其转移行为。
4 平滑肌肿瘤(Smooth muscle tumours)。近年来,对既不位于皮肤又不位于子宫的平滑肌肿瘤的概念有相当大的变化。过去一直未确定是否存在深部软组织平滑肌瘤,现已肯定这种罕见类型平滑肌瘤可以发生在躯体深部软组织、腹膜后和腹腔内。位于胃肠道、肠系膜和网
膜的所谓平滑肌肿瘤,包括以前称为上皮样平滑肌瘤和恶性潜能不能确定的平滑肌肿瘤,实际上绝大多数可通过证实存在活化的Kit突变和Kit蛋白表达而确定为胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumour),该肿瘤已在消化系统分类一书中作了详细叙述。起自立毛肌和皮肤的平滑肌肉瘤以及起自外生殖器(外阴、阴道、阴囊和乳头)和腹膜散在性平滑肌瘤病(leiomyomatosis peritonealis disseminata),分别在皮肤和女性生殖系统等分类的相关章节中叙述。随着免疫组织化学广泛应用于肿瘤病理诊断,软组织平滑肌肉瘤不再像以前认为的那样少,而是一个较常见的软组织肉瘤。此外,还认识了一种发生于HIV阳性或器官移植后有免疫损害的儿童和老年人且与EB病毒感染相关的平滑肌肿瘤。肿瘤常多灶性累及实质性器官而不是软组织,瘤细胞常围绕血管生长,间质有数量不等淋巴细胞浸润。
5 外皮细胞(血管周细胞)肿瘤[Pericytic(perivascular)tumours]。传统上,起自血管周细胞的肿瘤主要是血管外皮瘤(haemangiopericytoma)。实际上,这种所谓血管外皮瘤包含了许多存在分支状薄壁血管的各种类型肿瘤。如果这种病变不能归入其它类型肿瘤,就仍称为血管外皮瘤的少数梭形细胞肿瘤也与外皮细胞没有关系,可能与孤立性纤维瘤关系更密切而在相关章节中叙述。发生在鼻窦的血管外皮瘤(sinonasal haemangiopericytoma)看来是真正外皮细胞性病
变,在呼吸系统分类中叙述。最新WHO分类中外皮细胞(血管周细胞)肿瘤项下仅列出肌样/收缩性血管周细胞分化和围绕血管生长的球瘤(glomus tumour)和肌外皮细胞瘤(myopericytoma)。新分类对球瘤的恶性诊断标准已作出明确规定1)肿瘤直径>2cm和位于筋膜下或内脏,(2)出现不典型核分裂象,(3)核明显异型和出现核分裂象。这些特点常不同程度同时出现在肿瘤中。
5.1 肌外皮细胞瘤(Myopericytoma) 一种由卵圆形到梭形肌样细胞组成,常明显围绕血管生长的良性肿瘤。主要发生于成人,大多位于四肢远端的皮下组织,也可位于四肢近端和颈部。临床上表现为缓慢生长的无痛性肿块,但有时可有疼痛。大体上,肿块境界清楚,直径<2cm。镜下见瘤细胞一致,圆形到梭形,胞质嗜伊红或嗜双色,核圆或卵圆形"瘤细胞具有肌样细胞特点,呈同心圆围绕血管生长。肌外皮细胞瘤中梭形细胞表达SMA,少数病例局灶性表达Des和
CD34,不表达S-100蛋白和CK。肿瘤切除后大多不复发。
6 骨骼肌肿瘤(Skeletalmuscle tumours)。与1994年WHO分类相比,这一组肿瘤没有太大变动,仅在横纹肌肉瘤中将原来的葡萄簇型和梭形细胞型都归入胚胎性横纹肌肉瘤的变型。大多数胚胎性横纹肌肉瘤中存在11p15等位基因的缺失,还可出现其它染色体的结构和数目异常。腺泡状横纹肌肉瘤中大多存在t(2;13)(q35;q14),少数存在t(1;13)(p36;q14),分别涉及PAX3/FKHR和PAX7/FKHR基因的融合。
7 脉管肿瘤(Vascular tumours)。良性脉管肿瘤相当常见,大多位于皮肤。不论什么部位的良性脉管病变往往很难确定其性质为畸形、真性肿瘤或反应性病变。同样,至今仍不能可靠地区分肿瘤起自血管内皮还是淋巴管内皮,两者在功能和胚胎发生上关系非常密切,故脉管肿瘤包括所有起自血管内皮和淋巴管内皮的肿瘤。1994年WHO分类增加了几种新的肿瘤,尤其是中间恶性肿瘤,包括Kaposi样血管内皮瘤。网状血管内皮瘤和组合性血管内皮瘤。“血管内皮瘤”(“haemagnioendothelioma”)这一术语的应用仍有些问题。在过去,这一术语用于各种良性、中间性和恶性病变,现在则通常指中间恶性的病变,但有例外。上皮样血管内皮瘤(epithelioid heamangioendothelioma)的转移率虽不如血管肉瘤高,但可达20%~30%,病死率10%~20%,故新分类中归入恶性肿瘤。
7.1 卡波西样血管内皮瘤(Kaposiform haemangioendothelioma) 一种主要以梭形细胞呈Kaposi肉瘤样的束状生长方式为特征的局部侵袭性肿瘤,因肿瘤好发于婴幼儿,故又称为Kaposi样婴儿血管内皮瘤(Kaposi-like infantile haemangioendothelioma)。肿瘤最常位于腹膜后和皮肤,但也可位于头颈部!纵隔以及躯干和四肢的深部软组织。临床上,腹膜后肿瘤可表现为腹块、腹水、肠梗阻和黄疸。皮肤病变表现为境界不清的青紫色斑块。深部软组织病变则表现为单个或多个肿块。如肿瘤体积大、肿瘤内血管能激活凝血机制而引起消耗性凝血病(Kasabach-Merritt综合征)。镜下,肿瘤被纤维组织分隔成不太清楚的小叶,小叶内梭形细胞互相交叉成弯曲或平直的束。瘤细胞可密集排列,也可疏松排列,形成裂隙样腔隙,核异型性和核分裂象均不明显。病变内常散布许多毛细血管。梭形细胞表达CD34和CD31,一般不表达FRAg,不同程度表达MSA。预后依肿瘤大小和部位而异,婴儿腹腔内巨大肿块伴Kasabach-Merritt综合征者预后很差;皮肤或软组织肿块完全切除后能治愈,很少复发。
7.2 网状血管内皮瘤(Retiform haemangioendothelioma) 。一种以衬覆平头钉样内皮细胞分支状血管为特征的局部侵袭性、偶有转移的肿瘤。临床少见,主要发生于青年,大多位于四肢远端,尤其下肢的皮肤和皮下组织"临床表现为缓慢生长的紫红色斑块或结节,最大直径一般<3cm。大体上表现为真皮内弥漫性硬块,常累及皮下组织。镜下见许多细而长的分支状血管,与正常睾丸网十分相似,如血管腔小或塌陷,则网状结构不明显。衬覆在血管腔的内皮细胞单一,核深染,凸起,呈墓碑状或平头钉样。瘤细胞胞质少,无异型性,核分裂象罕见。约半数病例可见淋巴细胞浸润间质和血管腔内。瘤细胞表达CD34!CD31和FRAg,大多数淋巴细胞为CD3+的T细胞。肿瘤如仅局部切除而不是广泛切除,复发率可高达60%。文献中报道1例发生局部淋巴结转移,1例局部软组织转移,无远处转移或死于肿瘤的报道。
7.3 组合性血管内皮瘤(Composite haemangioendothelioma)。一种向血管分化!组织学上混合有良性、中间性和恶性成分的局部侵袭性、偶有转移的肿瘤,十分少见,主要发生于成人,大多位于四肢远端,尤其手和足。临床上,病变持续时间长(2~12年),表现为紫红色结节,约25%患者有淋巴水肿史。大体上表现为单个或多个结节(每个结节直径0.7~6cm),有时为境界不清的“肿胀”。镜下,病变累及真皮和皮下组织,由组织学上良性和恶性血管成分混合在一起,包括上皮样血管内皮瘤、网状血管内皮瘤、梭形细胞血管瘤、“血管肉瘤样”区域和良性血管病变(动静脉畸形和境界性淋巴管瘤)。本病的另一个特点是在有些病例中存在大量假脂母细胞表现的空泡状内皮细胞"瘤细胞表达CD34!CD31和FRAg等内皮细胞标记物。肿瘤切除后约半数病例复发,常可多次复发。1例舌部病变在原发性肿瘤切除后9年和11年分别转移到颌下淋巴结和大腿软组织中。
8 软骨-骨肿瘤(Chondro-osseous tumours)新分类中只有软组织软骨瘤和骨外骨肉瘤仍在这一组肿瘤中。骨化性肌炎(myositis ossificans)和纤维-骨性假瘤(fibro-osseous pseudotumour)现视为结节性筋膜炎的变型,进行性骨化性纤维结构不良(fibrodysplasia ossificans progressiva)为非肿瘤性病变,骨外黏液软骨肉瘤几乎没有软骨分化的证据,故均不再列入本组。
9 不能确定分化的肿瘤(Tumours of uncertaindifferentiation)。该组大多数病变不能确定分化方向(或相应的正常细胞),少数病变(如混合瘤、滑膜肉瘤和透明细胞肉瘤)虽能确定分化方向,但在正常间叶组织中不能证实相应的细胞。因此,新分类采用了“不能确定分化的肿瘤”这一名称。1994年WHO分类中,该组又增加了几种新的肿瘤,包括多形性透明性血管扩张性肿瘤、软组织混合瘤/肌上皮瘤、PEC瘤和血管内膜肉瘤等"此外,血管瘤样纤维组织细胞瘤和骨外黏液软骨肉瘤归入这一组肿瘤,骨外Ewing肉瘤和周围性原始神经外胚层瘤现认为是具有不同程度神经元分化的同一种独立病种,也归入本组。
9.1 软组织多形性透明性血管扩张性肿瘤(Pleomorphic hyalinizing angiectatic tumours of soft parts) 一种不能确定分化的非转移性肿瘤,以成簇衬覆纤维素的扩张的薄壁血管被无分裂活性的梭形和多形性肿瘤间质围绕为特征。肿瘤好发于成人,无性别差异,约半数病例位于下肢皮下组织,其它部位为胸壁!臀部和上臂,只有少数病例累及深部软组织临床上表现为缓慢生长的肿块,可持续数年。大体上,肿块呈分叶状,浅褐色到黄褐色。镜下见成簇扩张的薄壁血管散布着片状增生的梭形细胞。血管大小不一,衬覆的内皮细胞被主要为纤维素的厚层无定形玻璃样物质抬起,这些物质可通过血管壁扩展到周围的间质将肿瘤细胞卷入,导致间质玻璃样变,血管内常有机化性血栓。间质细胞胖梭形或圆形,核深染,多形性,常含有核内胞质突入的包涵体。尽管核显著异型,但核分裂象极难找见(<1个/50HPF)。间质内有数量不等的肥大细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润。瘤细胞表达Vim,偶表达CD34,有些病例EMA阳性,不表达s-100蛋白、SMA、DES、CK、FRAg和CD31。约50%病例在手术切除后局部复发,但无转移。
9.2 混合瘤/肌上皮瘤/副脊索瘤(Mixedtumour/Myoeithelioma/Parachordoma) 软组织混合瘤是在玻璃样到软骨黏液样间质中以不同比例混合上皮和肌上皮成分的境界清楚的病变。主要由肌上皮细胞组成的肿瘤但缺乏明显导管分化时称为肌上皮瘤。副脊索瘤与混合瘤/肌上皮瘤十分相似,最好看成是这一谱系中的肿瘤"混合瘤/肌上皮瘤和副脊索瘤好发于成人,平均年龄35岁,但小于10岁的儿童也有一定数量发生此病,男性稍多"绝大多数肿瘤位于四肢(上肢>下肢)皮下和筋膜下软组织,偶可位于头颈部和躯干。临床上,大多数表现为无痛性肿胀,持续数周至数年,偶有局部疼痛。镜下,软组织混合瘤的形态与唾腺混合瘤相同,上皮样细胞较一致,胞质嗜伊红色到透明,排列成巢!索和小导管,梭形细胞包埋于玻璃样到软骨黏液样基质。上皮样细胞和梭形细胞的比例随不同病例而异"此外,还可见到鳞状细胞!脂肪细胞!骨和软骨化生。肌上皮瘤中缺乏明确的导管成分,肌上皮细胞可呈浆细胞样或梭形,偶可见到胞质内玻璃样包涵体,似横纹肌样表现。副脊索瘤与混合瘤十分相似,但胞质内有明显空泡.瘤细胞一般无明显的核异型性,核分裂象少(<2个/10HPF).95%以上病例表达CK\Vim和S-100蛋白,偶可表达SMA\GFAP\Des和EMA大多数肿瘤切除后可治愈,少数可复发和转移而导致死亡,目前尚无可靠的形态学特点可供预测预后
9.3 血管周上皮样细胞分化的肿瘤(PEC瘤)[Neoplasms with perivascular epithelioid cell differentiation(PEComas)一组组织学和免疫表型上具有血管周上皮样细胞特征的间叶肿瘤,包括血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma,AML).肺的透明细胞“糖”瘤(clea rcell“sugar”tumour of the lung,CCST)、淋巴管平滑肌瘤病(lymphangioleiomyomatosis,LAM)、镰状韧带/圆韧带的透明细胞肌黑色素细胞性肿瘤(clear cell myomelanocytic tumou of the falciform ligament/ligamentumteres,CCMMT)以及胰腺、直肠、腹腔浆膜、子宫、外阴、大腿和心脏等特殊的透明细胞肿瘤。除AML、CCST或LAM外,其它类型PEC瘤非常少见、肾和肝的AML以及肺的CCST和LAM已在相关系统肿瘤中描述,以下仅介绍CCMMT和其它部位的PEC瘤。CCMMT通常发生于女孩,中位年龄11岁,子宫PEC瘤的中位年龄为54岁,几乎所有文献报道的PEC瘤患者都是女性,年龄分布较广。肿瘤最常累及子宫,其次是镰状韧带和肠道。临床表现为肿块,常伴疼痛,子宫PEC瘤可表现为阴道流血。镜下,大多数PEC瘤类似于CCST,瘤细胞呈上皮样或梭形,胞质透明或颗粒性,淡嗜伊红色,核小,圆到卵圆形,可有小核仁,瘤细胞围绕薄壁血管生长。有一定比例的PEC瘤可出现明显核异型性、核分裂象增多和坏死。子宫PEC瘤常呈浸润性生长,相似于低度恶性内膜间质肉瘤。CCMMT与其它部位PEC瘤稍不同,肿瘤几乎均由一致的中等大梭形细胞排列成束和巢所组成。另一个显著特点是复杂的小而呈弧形血管将肿瘤分成粗大的束状,类似于肾细胞癌。瘤细胞表达黑色素标记物(如HMB45!MelanA和NK1/C3)和平滑肌标记物(如SMA,MSA和calponin)偶表达Des,不表达CK和S-100蛋白。PEC瘤尚缺乏明确的恶性标准,但如肿瘤显示浸润性生长!高度富于细胞,核增大、深染,核分裂象多和非典型核分裂象以及凝固性坏死等,应视为恶性。
9.4 血管内膜肉瘤(Intimal sarcoma) 一种起自体循环和肺循环中大动脉的恶性间叶肿瘤,非常罕见。肺动脉内膜肉瘤发病约2倍于主动脉内膜肉瘤,肺动脉内膜肉瘤女性稍多,中位年龄48岁;主动脉内膜肉瘤无性别差异,中位年龄62岁。临床表现为动脉栓塞引起的症状。大体上,动脉管壁内附着息肉状肿块,类似血栓,可沿血管向远端扩展。镜下,肺动脉内膜肉瘤通常表现为分化差的恶性间叶肿瘤,瘤细胞呈梭形,可显示不同程度异型性、核分裂象、坏死和核的多形性。瘤细胞排列成束,可类似平滑肌肉瘤。偶尔,肿瘤内可含有横纹肌肉瘤、血管肉瘤或骨肉瘤分化的区域。主动脉内膜肉瘤不同于前者,通常仅显示肌纤维母细胞分化的特征,很少含有特异性分化的区域。血管内膜肉瘤的未分化瘤细胞表达Vim和骨桥蛋白(osteoponin),不同程度表达SMA,偶局灶性表达Des,不表达CD34!CD31和FRAg,但有血管肉瘤分化的区域可表达内皮细胞标记物"血管内膜肉瘤预后极差,尤其肿瘤位于主动脉者平均存活期仅5~9个月,肺动脉肿瘤的平均存活期13~18个月。
WHO将软组织肿瘤生物学行为重新定义为4类: 良性、中间性(局部侵袭性)、中间性(偶有转移性)和恶性。
良性 绝大多数肿瘤不复发,即使复发也为非破坏性,局部完整切除几乎可治愈。罕见情况下形态学良性的病变可发生转移,至今仅有皮肤良性纤维组织细胞瘤转移的报道。
中间性(局部侵袭性) 常复发,伴局部浸润和破坏,但无转移,如韧带样纤维瘤!非典型脂肪性肿瘤/高分化脂肪肉瘤、卡波西样血管内皮瘤等。
中间性(偶有转移性) 侵袭性生长,偶有远处转移(<2%),通常转移到淋巴结和肺,见于丛状椎纤维组织细胞肿瘤、血管瘤样纤维组织细胞瘤、孤立性纤维瘤(大部分为血管外皮瘤)、炎性肌纤维母细胞性肿瘤等。
恶性 恶性软组织肿瘤又称软组织肉瘤,除局限的破坏性生长和复发外,还能发生远处转移(20%~100%),转移率取决于组织学类型和分级。低度恶性肉瘤转移率仅2%~10%,除局部复发外,随恶性程度增高远处转移率必然增高,如黏液样纤维肉瘤和平滑肌肉瘤。上皮样血管内皮瘤过去称为中间型,现归入恶性肿瘤。
脂肪细胞肿瘤分类：
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