临床执业医师考试：《答疑周刊》2016年第28期：

问题索引：

一、【问题】患者男，55岁。肥胖，血压160/90mmHg，已10年，近1周，在早晨跑步时，出现胸骨后疼痛，伴有窒息感，疼痛持续5分钟。急送医院，应首先考虑诊断？

二、【问题】患者男，54岁。1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，近2个月发作次数增多，每日5-6次，轻微活动也能诱发，发作时心电图ST段一过性水平压低，根据此临床表现，考虑是？

三、【问题】患者男性 ，47岁。阵发性胸痛4月余，近1周于夜间睡眠时发作，持续约20分钟自行缓解，发作时心电图示V1-V4导联ST段抬高。查体：心界不大，未闻及心包摩擦音。该患者首先考虑的诊断是？

四、【问题】女性，48岁，间发心前区闷痛1个月，常夜间发作。发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬考虑为冠心病心绞痛，缓解期治疗最好选用哪种药物？

五、【问题】男性，67岁。糖尿病15年，既往无心悸、胸痛史，今日早餐后1小时，突然胸闷明显，面色苍白，烦躁，出汗，恐惧感，2小时未缓解，无呼吸深长、无恶心、腹痛等消化道症状。体检：心率98次/分，血压86/70mmHg，最可能诊断为？

六、【问题】心绞痛的分类及其临床特点？

具体解答：

一、【问题】患者男，55岁。肥胖，血压160/90mmHg，已10年，近1周，在早晨跑步时，出现胸骨后疼痛，伴有窒息感，疼痛持续5分钟。急送医院，应首先考虑诊断？

A.隐匿性冠心病

B.高血压危象

C.心肌梗死

D.心力衰竭

E.稳定型心绞痛

【解答】E

稳定型心绞痛是由于劳力引起心肌缺血，导致胸部及附近部位不适，可伴心功能障碍，但没有心肌坏死。其特点为前胸阵发性压榨性窒息样感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧面，也可放射至右臂和两臂的外侧面或颈与下颌部，持续数分钟，往往经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。

二、【问题】患者男，54岁。1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，近2个月发作次数增多，每日5-6次，轻微活动也能诱发，发作时心电图ST段一过性水平压低，根据此临床表现，考虑是？

A.稳定型心绞痛

B.变异型心绞痛

C.心内膜下心肌梗死

D.中间综合症

E.不稳定型心绞痛

【解答】E

患者“”1年前日常活动后出现胸骨后疼痛“”提示曾发生过心绞痛，“”近2个月发作次数增多，每日5-6次，轻微活动也能诱发，发作时心电图ST段一过性水平压低“”提示进展为不稳定型心绞痛。

三、【问题】患者男性 ，47岁。阵发性胸痛4个月余，近1周于夜间睡眠时发作，持续约20分钟自行缓解，发作时心电图示V1-V4导联ST段抬高。查体：心界不大，未闻及心包摩擦音。该患者首先考虑的诊断是？

A.恶化型劳力性心绞痛

B.初发型劳力性心绞痛

C.急性心包炎

D.变异型心绞痛

E.急性心肌梗死

【解答】 D

夜间发作，发作时伴有ST段抬高，可以自行缓解，属于变异性心绞痛。

四、【问题】女性，48岁，间发心前区闷痛1月，常夜间发作。发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬考虑为冠心病心绞痛，缓解期治疗最好选用哪种药物？

A.长效硝酸甘油

B.心得安

C.潘生丁

D.消心痛

E.地尔硫卓

【解答】E

发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬，这是心绞痛中的一个特殊类型，变异性心绞痛，缓解期治疗首选钙离子拮抗剂。

五、【问题】男性，67岁。糖尿病15年，既往无心悸、胸痛史，今日早餐后1小时，突然胸闷明显，面色苍白，烦躁，出汗，恐惧感，2小时未缓解，无呼吸深长、无恶心、腹痛等消化道症状。体检：心率98次/分，血压86/70mmHg，最可能诊断为？

A.低血糖

B.不典型心绞痛

C.糖尿病酸中毒

D.变异型心绞痛

E.急性心肌梗死

【解答】E

题干中的信息符合急性心肌梗死的表现。根据患者“”无呼吸深长、无恶心、腹痛等消化道症状“” ，可排除糖尿病酸中毒。根据患者“”突然胸闷明显，出汗，恐惧感，2小时未缓解“”，可排除低血糖、不典型心绞痛和变异型心绞痛。

六、【问题】心绞痛的分类及其临床特点？

【解答】

心绞痛分为稳定型（劳力性）心绞痛和不稳定型心绞痛，变异型心绞痛是不稳定心绞痛的一种。

稳定性心绞痛是指症状典型，服用硝酸甘油可缓解。

不稳定性心绞痛，是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。其特征是心绞痛症状进行性增加，新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。

变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。

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