临床执业医师肾外伤病例分析

[病例摘要]

男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时

患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史医学教`育网搜集整理。

查体：T37.3℃， P 100次/分，BP 96/60mmHg.发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。

化验：①WBC 10.2×109/L， HGB 98g/L， 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常

[分析]

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.肾外伤（右肾）

2.轻度脑震荡

（二）诊断依据

1.右腰部外伤史

2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快

3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野

4.受伤后神志一度不清

二、鉴别诊断（5分）

1.肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除

2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体

三、进一步检查（ 4分）

1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况

2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围

四、治疗原则（ 3分）

1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T等） .经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查

2.抗休克、抗感染及对症处理

3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积