【提问】胃十二指肠急性穿孔体位，为何不取平卧位？

左侧卧位有何优点？

【回答】答复:

◆首先要明确的是为什么要对胃十二指肠的急性穿孔患者有体位的要求？

穿孔发生后，胃肠内容物渗入腹膜，早期实际是出现了继发性的化学性腹膜炎，8小时后因多菌种的细菌繁殖化脓，产生毒素，可形成细菌性腹膜炎。腹膜炎形成后之转归，要根据病人之抗菌能力和感染之严重程度及治疗的效果而定。如果感染程度较轻，则相对预后转归要好些。那么通过体位的要求目的是减少胃肠内容物渗入到腹膜腔。

◆接下来是为什么是选左侧卧位？

根据胃和十二指肠的解剖毗邻特点，其穿孔可出现三种情况：

（１）十二指肠球部前壁溃疡或胃前壁溃疡穿孔，其胃肠内容物进入腹腔而引起急性弥漫性腹膜炎，属急性穿孔或游离穿孔；（２）十二指肠球部后壁或胃后壁溃疡穿孔，溃穿受阻于其后实质性脏器（肝、胰、脾），胃肠内容物不流入腹腔而被包裹，属慢性穿孔或穿透性溃疡；

（３）胃和十二指肠溃疡溃穿入胆总管或横结肠等空腔脏器形成瘘管。

在临床发病中，最常见的胃十二指肠的急性穿孔发生在十二指肠前壁和胃后壁。根据以上解剖结构我们可以知道，胃后壁穿孔受阻于其后实质性脏器，不易流入腹空。而十二指肠前壁穿孔胃内容物易流入腹腔扩散到全腹，引起全腹性腹膜炎。左侧卧位时，胃内容物流向胃底和胃体部，十二指肠的压力较小，故胃内容物流出量较小，炎症可相关减轻。

所以选左侧卧位。

【追问】 老师您好！您说的这个体位，理论上可以这样，但实际操作中，临床医生该该如何

迅速、准确判断是十二指肠球部前壁还是后壁，胃前壁还是后壁穿孔呢？

【回答】答复：通过症状和体征无法明确穿孔的位置，需要结合辅助检查确定。上述内容只是提到在考虑胃十二指肠溃疡急性穿孔，一般可采用左侧卧位。（设计题的老师也只是从纯理论的角度考虑了这样一种情况。）

★问题所属科目：临床执业医师---外科学