消化内科：上消化道出血
概述
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20％，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是常见的急症，病死率高达8-13.7%。近十几年来，由于急诊内镜、选择性腹腔动脉造影和放射性核素，99m锝（99mTc）腹部扫描的广泛应用，对出血部位和病因一般能迅速作出诊断。
临床表现
1.呕血和（或）黑粪；2.出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30－50％（约1500－2500ml）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于3.33-4kpa）及脉搏快而弱（脉率大于120次／分）等，若处理不当，可导致死亡；3.氮质血症；4.中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等。5.体征：消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌；蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉曲张破裂；黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血；皮肤粘膜出血提示有全身性疾病，如皮肤粘膜尤其颜面、上肢皮肤及口腔、鼻咽部粘膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤，见于遗传性出血性毛细血管扩张症。
诊断依据
1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等；2.呕血和（或）黑便；3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克；4.发热；5.氮质血症；6.急诊内镜可发现出血源。
治疗原则
1.积极控制出血。2.治疗原发病。3.必要时输血及手术治疗。
用药原则
1.应根据不同原发病选用有效药物，如溃疡病、胃炎、急性胃肠粘膜病变所致出血，以H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂为主；肝硬化门脉高压所致出血以垂体后叶素或生长抑素为首选。2.氢氧化铝凝胶或硫糖铝胃内灌注适用于除胃底食管静脉曲张破裂的上消化道出血。3.有休克者应积极补充血容量，尽快纠正休克可输全血或血浆代用品，但注意肝硬化病人不宜用右旋醣肝，对有心肺疾患或老年患者输液应监测心肺情医学-教育网-搜集-整理况和中心静脉压防止发生急性肺水肿。4.大量输血时（600ml以上）要及时补充钙剂，否则出血不易停止。5.治疗过程需注意电解质平衡、补充足够能量有助于机体恢复及止血作用。6.口服或静脉用药效果欠佳时，可采用内镜下局部喷洒凝血酶、注射立止血或采用高频电凝止血或激光止血或进行硬化疗法。7.经内科积极治疗未能止血又有手术指征者应采用外科手术治疗。
辅助检查
1.上消化道出血治疗成功的关键是明确出血部位及病因，根据出血情况采取相应的措施，因此检查专案以框限“A”为主，尤其及早进行急诊内镜检查。2.当出血严重且出血部位难以确定，特别是内镜检查未发现明显出血源，检查专案则包括框限“A”、“B”、“C”。
疗效评价
1.治愈：活动性出血停止、休克纠正、大便潜血阴性；2.好转：活动性出血基本停止或仍有少量出血，休克纠正、大便潜血阳性；3.未愈：经内外科多方治疗，出血仍难以控制，病情恶化。
专家提示
引起上消化道出血的原因是复杂的。如何快速确定出血的原因及部位，急诊内镜是安全快速、可靠的检查方法，只要病人不是正在呕血或处于休克状态，就可以在出血24－48小时内进行，诊断正确率达95％以上，且可对于反复出血、内镜及钡餐检查未能确诊，在活动性出血期间进行选择性腹腔动脉造影，对血管性病变引起的出血有较大诊断价值，并可进行灌注止血药物或栓塞剂。此外，放射性核素显像，亦可以检测活动性出血病源。钡餐检查适用于病情稳定（出血停止5－7天）和呕血停止2－3天的患者。上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正休克是处理出血的首选措施，在此前提下同时选用有效的止血药物。有明确手术指征者应及时手术治疗。
