急性胰腺炎——职业病主治医师考试辅导资料

　　急性胰腺炎是职业病主治医师考试中比较重要的一个知识点，下面是职业病主治医师考试关于急性胰腺炎的辅导资料，请参考：

　　一、临床表现

　　急性胰腺炎常在饮食、饱餐或饮酒后发生。

　　（一）症状

　　1.腹痛为本病的主要表现和首发症状，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，并可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。不能为一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧。疼痛多位于中上腹部。

　　2.起病后多出现恶心、呕吐，呕吐后腹痛并不减轻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。

　　3.多数病人伴有发热，持续3～5天。持续发热一周以上不退或渐医学|教育网搜集整理升高，白细胞升高应怀疑继发感染，如胰腺脓肿或胆道感染。

　　4.脱水，频繁呕吐可致代谢性碱中毒，重症者可有代谢性酸中毒，伴血钾、镁、钙降低。

　　5.出血坏死型胰腺炎：可出现低血压或休克、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征；急性肾衰竭、心力衰竭与心律失常及胰性脑病等。

　　（二）体征

　　急性水肿型胰腺炎：病人腹部体征轻微，常与主诉不相符，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。

　　出血坏死型病人可出现急性腹膜炎体征，可伴有麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。可出现腹水症，多为血性。少数病人因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗人腹壁下，至两侧肋腹部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征；可致脐周围皮肤青紫，称Cullen征。在胆总管或壶腹部结石、胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸。后期出现黄疸应考虑并发胰腺脓肿或假性囊肿压迫胆总管或由于肝细胞损害所致。

　　二、临床分型

　　1.临床表现

　　SAP（重症急性胰腺炎）可有：腹部反跳痛、腹部膨隆、淤斑征、肠鸣音消失、血性腹腔积液。休克、Pa02＜60mmHg、肾功能不全、消化道出血＞500ml/d。

　　2.评分系统

　　有多种，以APACHE-Ⅱ和Ranson为多用，前者较复杂，但准确，后者临床实用。

　　Ranson标准：

　　人院时年龄＞55岁、

　　血糖＞11mmol／L、

　　白细胞＞16×109/L、

　　AST＞ 250U/L、

　　LDH＞350U/L。

　　入院48h后，血细胞比容下降＞10%、尿素氮上升＞1mmol/L、Pa02＜60mmHg、血钙＜2mmol/L、碱缺乏＞4mmol/L、液体丢失＞6L。

　　3.CT分级

　　①A级：正常胰腺；②B级：胰腺肿大；③C级：B级+胰周围炎症；④D级：C级+单区液体积聚；⑤E级：多区液体积聚。A～E级得分依次为0～4分。

　　坏死范围评分：①无坏死：0分；②＜1/3：2分；③1/3～1/2：4分；④＞1/2：6分。

　　CT严重程度指数是指CT分级+坏死范围评分。

　　4.血清标志物

　　CRP＞150mg/L提示广泛的胰腺坏死。24h后IL-6升高提示SAP，TAP（胰蛋白酶原激活肽）升高应考虑SAP，PAP（胰腺炎相关蛋白）水平可预测有无并发症。

　　5.分型

　　①MAP（轻症急性胰腺炎）：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分＜3项，或APACHE-Ⅱ评分＜8，或CT分级为A、B、C或CTSI≤2分。

　　②SAP（重症急性胰腺炎）：具备急性胰腺炎的临床医学|教育网搜集整理表现和生化改变，具有下列之一者：局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson评分≥3项；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E或CTSI＞3分。

　　三、并发症

　　1.局部并发症：

　　出血坏死型胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，此时高热、腹痛、出现上腹肿块和中毒症状。

　　假性囊肿常在病后3～4周形成，系由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致，囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织。囊肿穿破可致胰源性腹水。

　　2.全身并发症：消化道出血、败血症及真医学|教育网搜集整理菌感染、多器官功能衰竭。

　　四、实验室及其它辅助检查

　　（一）实验室检查

　　1.WBC计数：多有WBC增多和中性粒细胞核左移。

　　2.淀粉酶测定：血清淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降。持续3～5天。淀粉酶高低不一定反映病情轻重。出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值的2倍。尿医学|教育网搜集整理淀粉酶升高较晚，发病12～14小时开始升高，持续1～2周。但尿淀粉酶值受病人尿量的影响。胰源性胸水和腹水中的淀粉酶值亦明显增高。

　　3.淀粉酶、内生肌酐清除率比值：可增加。但糖尿病酮症、烧伤、肾功能不全时亦可增高。

　　4.血清脂肪酶测定：在病后24～72小时开始上升，持续7～10天，对发病后就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值。

　　5.血清正铁血白蛋白：在重症胰腺炎起病72小时内常为阳性，有助于判断急性胰腺炎的病情和预后。

　　6.持久的空腹血糖高于1Ommol/L，血清白蛋白降低，血钙低于1.75mmol/L反映胰腺坏死，预后较差。

　　（二）其他辅助检查

　　1.X线腹部平片：可排除其他急腹症，并发现麻痹性肠梗阻体征。

　　2.腹部B超及CT显像：B超对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义，亦可了解胆囊、胆道情况。CT对急性胰腺炎的严重程度，对鉴别水肿型和出血坏死型有诊断价值。急性胰腺炎时可出现腹水、胰腺增大、脂肪坏死，亦可因胰头水肿或胆道结石而出现胆道梗阻，表现为胆管扩张及胆囊增大，一般不会出现胆囊缩小，亦不会因急性胰腺炎出现肝脏囊性变。

　　五、诊断及鉴别诊断

　　根据典型的临床表现和实验室检查，常可作出诊断。出血坏死型病人早期诊断不无困难，有以下表现应当拟诊：全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征时；烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状时；血钙显著下降到2mmol/L以下；腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降；肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻；Grey-Turner征或Cullen征；正铁血白蛋白医学|教育网搜集整理阳性；肢体出现脂肪坏死；消化道大量出血；低氧血症；白细胞＞18×10⁹/L及血尿素氮＞11.2mmol/L（无糖尿病史）。

　　鉴别诊断主要包括下列疾病：消化性溃疡急性穿孔，胆石症和急性胆囊炎，急性肠梗阻及心肌梗死等。

　　六、治 疗

　　大多数急性水肿型胰腺炎经3～5天积极内科保守治疗常可治愈。出血坏死型胰腺炎必须采取综合性措施，积极抢救治疗。

　　（一）内科治疗

　　1.监护：密切观察体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，动态进行腹部检查，了解有无腹肌紧张、压痛程度及范围、腹水，检查白细胞计数、血和尿淀粉酶值、电解质与血气情况变化，需要时急诊作胸腹部X线、CT或超声检查。

　　2.维持水、电解质平衡，保持血容量。重型病人常有休克，应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品。并应早期给予营养支持治疗。

　　3.解痉镇痛。

　　4.减少胰腺外分泌

　　可采用禁食胃肠减压、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂抑制胃酸分泌；胰升糖素、降钙素和生长抑素能抑制胰液分泌，以生长抑素类似物奥曲肽疗效较好。首剂100μg静脉注射，以后每小时25μg持续静脉滴注，持续3～7天。

　　5.抗菌药物

　　氧氟沙星、环丙沙星或亚胺培南等，联合应用甲硝唑或替硝唑。

　　6.抑制胰酶活性

　　适用于出血坏死型胰腺炎的早期，如抑肽酶、氟尿嘧啶、加贝酯等。

　　7.腹膜透析

　　适用于出血坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者。

　　8.处理多器官功能衰竭。

　　（二）内镜下Oddi括约肌切开术（EST）

　　对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻

　　（三）外科治疗手术适应证

　　1.诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时。

　　2.出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效。

　　3.胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时。

　　4.胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时。

　　七、预 后

　　急性胰腺炎的预后取决于病变程度以及有无并发症。MAP预后良好，多在5～7天内恢复，不留后遗症。SAP病情重而凶险，预后差，胰腺坏死、坏死感染的病死率分别为10%和30%，经积极救治后幸存医学|教育网搜集整理者可遗留不同程度的胰腺功能不全，反复发作可演变为慢性胰腺炎。