支气管哮喘的并发症和治疗——职业病主治医师考试辅导资料

　　一、支气管哮喘的并发症

　　包括气胸、纵隔气肿、肺不张。长期发作和反复感染可并发慢支、支气管扩张、慢性肺源性心脏病等。

　　二、支气管哮喘的治疗

　　哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，而且大多数患者可通过药物治疗实现这一目标。

　　哮喘管理方案应包括5部分：

　　1、建立医患合作关系。

　　2、确定并减少危险因素暴露，

　　3、评估、治疗和监测哮喘，

　　4、处理哮喘急性加重，

　　5、特殊情况（哮喘患者妊娠、手术、合并鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、呼吸道感染及职业性哮喘、胃食管反流、阿司匹林诱发哮喘和过敏反应）的管理。

　　通过采用医患合作制定的药物干预策略，大部分患者可以达到该目标。治疗的调整是由患者哮喘控制水平驱动的一个循环。如果目前的治疗方案不能使哮医.学教育网搜集整理喘得到控制，应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘维持控制至少3个月时，治疗方案可以降级。

　　（一）常用药物

　　1.控制药物

　　（1）吸入型糖皮质激素（ICS）：是最有效的抗炎药物和控制哮喘气道高反应性,最有效的药物，能减轻哮喘症状，改善肺功能，提高生活质量，降低死亡率。吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。大多数患者使用相对低的剂量即有疗效。吸烟可降低机体对ICS的反应，吸烟者可能需要增加剂量。

　　主要种类有倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松等。其中布地奈德是普米克都保的主要成分。适用于需使用糖皮质激素维持治疗以控制基础炎症的支气管哮喘患者 ；也适用于慢性阻塞性肺病患者（COPD），常规使用本品都保可减缓COPD患者FEV1的加速下降。副作用有：口干、口咽念珠菌感染、声音嘶哑等。通常于每次用药后反复清漱口咽部，可预防或减轻副作用。

　　（2）白三烯调节剂：为治疗轻度哮喘的控制药物之一，目前常用的药物为孟鲁司特。白三烯调节剂有轻度支气管扩张作用，能缓解症状，改善肺功能，减少哮喘急性发作。阿司匹林哮喘对该药反应良好。该药单独作为控制药物疗效不如ICS，对于中重度哮喘，与ICS联合使用，可减少ICS剂量。

　　（3）吸入型长效β2受体激动剂（LABA）：包括沙美特罗和福莫特罗。LABA不能减轻哮喘的气道炎症，故不作为单一治疗药物。当中等剂量ICS单独应用不能达到哮喘控制时，首选ICS与LABA联用，可使更多患者更快达到哮喘控制。联合剂型更方便，依从性更好。

　　（4）茶碱：小剂量有一定抗炎作用，作为控制药物疗效有限，可作为单独应用ICS未达到控制时的附加药物，但疗效不如附加LABA。

　　（5）全身糖皮质激素：未控制的重度哮喘患者可能需要长期（＞2周）口服糖皮质激素，但必须注意使全身副作用最小化。哮喘患者长期应用ICS的治疗指数（疗效/副作用）优于全身糖皮质激素。长期应用时口服制剂优于胃肠外给药。

　　（6）抗IgE抗体：限于治疗血IgE水平增高者，适应证为经ICS治疗未达到控制的重度变态反应性哮喘。

　　2.缓解药物

　　（1）吸入型速效β2受体激动剂：可用于缓解哮喘急性加重时的支气管痉挛，预防运动诱发的支气管痉挛。常用沙丁胺醇或特布他林定量气雾剂。当急性加重，应用此类药物疗效不理想时，提示需短期口服糖皮质激素。

　　β2激动剂的优缺点

　　优点：起效快.

　　有抗炎作用.

　　不足：不能减低COPD气道迷走神经张力.

　　快速耐受性.

　　反跳性支气管收缩.

　　心血管系统副作用大.

　　有增加支气管对组胺，乙酰甲胆碱的敏感性的趋势。

　　推荐：在使用M受体阻断剂还不能完全解决问题时的有效补充,或与M受体

　　阻断剂一起联合用药。

　　（2）全身糖皮质激素：可防止哮喘急性发作加重，降低死亡率。首选口服剂型，如泼尼松或泼尼松龙。

　　（3）抗胆碱能药物：主要有异丙托溴铵，为M受体阻滞剂。其气雾剂作用比短效β2受体激动剂慢，但持续时间长。哮喘急性加重时可与吸入型速效β2受体激动剂联合应用。长期吸入异丙托溴铵可改善COPD患者的症状。噻托溴铵选择性作用于M3和M1受体，为长效抗胆碱药，作用长达24h以上。长期吸入可增加深吸气量，改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量。

　　M受体阻断剂的优点与不足

　　优点：是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张剂，支气管

　　舒张作用最强。

　　维持时间长

　　安全性高,对心血管影响小

　　长期使用无耐药性

　　不足:起效时间略慢于B受体激动剂

　　推荐：是ATS，ERS等呼吸学会的COPD GUIDELINE推荐的第一线用药，并推荐规则使用

　　注：COPD患者气道神经末梢暴露,气道刺激物及炎症介质均会激活迷走神经兴奋,在COPD气道中，很少有引起支气管收缩的介质释放，迷走神经张力可能是唯一的可逆因素，这也能解释为什么M受体阻断剂的支气管舒张作用比其他支扩剂强的原因。

　　正常气道有一定的胆碱能张力， 使得气道处于轻微的收缩状态，且对抗胆碱能药物有轻微反应。 在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力对气道阻力会产生更大的效应。 相对而言，抗胆碱能药物就会产生更大的支气管舒张效果。 在COPD， 胆碱能张力可能是气道狭窄的主要可逆因素。

　　（4）茶碱：短效茶碱可缓解哮喘症状。控释茶碱血药浓度稳定，作用时间长，不易出现药物副作用，可用于控制哮喘的症状，尤其是夜间症状。静脉注射用于重、危症哮喘。血茶碱浓度＞5mg/L即有治疗作用；＞15mg/L时不良反应增加。

　　机理：

　　抑制磷酸二酯酶，提高cAMP。

　　拮抗腺苷受体的作用

　　增强呼吸机的作用。

　　增强气道纤毛清除功能和抗炎作用

　　副作用：主要有胃肠道反应，心血管症状和兴奋性呼吸中枢，治疗范围的血药浓度为6-15ug/ml

　　（二）慢性持续期治疗方案

　　治疗分为1～5级。

　　第1阶梯：按需使用缓解剂。只用于偶有轻度症状的哮喘控制的患者。

　　第2～5阶梯的治疗是按需使用缓解剂联合规律使用控制剂。

　　（三）急性发作期治疗

　　哮喘急性发作期的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的：尽快缓解症状；解除气流受限和低氧血症；制订长期治疗方案以预防急性发作。

　　治疗措施：

　　1.氧疗使动脉血氧饱和度≥90%。

　　2.支气管扩张剂：首选重复吸入速效β2受体激动剂，第1h给药3次，随后根据需要间断给药。可给予定量气雾剂（最好与储雾罐一起使用），或经过雾化吸入给药。联合使用β2受体激动剂和抗胆碱能制医学教|育网搜集整理剂能够取得更好的支气管舒张作用。茶碱的支气管舒张作用弱于短效B2受体激动剂，须注意预防副作用发生。

　　3.全身糖皮质激素轻度哮喘急性发作经重复吸入速效β2受体激动剂疗效不好，或中重度急性发作者，均应尽早给予全身糖皮质激素。首选口服泼尼松龙（每公斤体重0.5～1mg）或等效的其他激素，每日单次给药。严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲基泼尼松龙80～160mg，或氢化可的松400～1000mg分次给药。疗程一般为5～7天，通常不需要递减撤药。

　　4.抗生素有感染征象者给予抗生素治疗。

　　5.机械通气治疗经上述治疗病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。适应证：神志改变；呼吸肌疲劳；PaC02≥45mmHg等。