普外：胃肠道外瘘

　　概述

　　因各种病因所形成的胃肠道与体表之间的病理性通道，称为胃肠道外瘘。其多发生在胃肠道与腹壁之间。本病是一种较常见的严重的外科病理状态，多为腹腔严重感染、胃肠道本身病变、腹部外伤和手术创伤所造成。发生后因影响胃肠道的正常生理功能，而引起一系列临床改变。多数胃肠道外瘘病人通过全身和局部治疗，在发生后3-6个月能自行愈合；少数不能自行愈合者或严重者需通过手术矫正治疗才能愈合。严重者而又治疗不及时或治疗不得当者，死亡率较高。近年来，由于治疗方法的进展，本病的治疗效果及预后已大为改观。

　　临床表现

　　1.胃肠内容物自体表创口（即瘘口）流出，瘘口可经久不愈；2.早期可有腹膜炎或腹腔脓肿的表现，即发热、腹胀或局限性压痛、反跳痛等；3.全身可出现脱水、酸中毒、营养不良；4.瘘口局部皮肤可出现糜烂及感染。

　　诊断依据

　　1.体表自瘘口，并有胃肠道内容物流出；2.口服染料（常用活性碳或美兰液）可自瘘口流出；3.自瘘口注入造影剂可发现瘘口与胃肠道之间相通。

　　治疗原则

　　1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调；2.营养支持治疗；3.输血纠正贫血；4.抗生素治疗；5.瘘口及其周围充分引流。若伴有腹膜炎者则需同时引流腹腔，控制腹腔内感染。6.经过一段时间（2－3周）瘘口引流，瘘管已形成后，采用瘘口堵塞疗法。对瘘口较长、直径小于1cm者，用外堵法；对瘘口大、瘘管短或唇状瘘口者，用内堵法；7.瘘口周围皮肤有糜烂时，可涂以氧化锌软膏保护；瘘口周围组织形成脓肿者应切开引流；8.手术治疗：适用于唇状瘘；伴有远端肠道梗阻的肠瘘；瘘管周围疤痕组织过多，瘘管内已有上皮增生或瘘管周围有异物存留者；多发性瘘；继发于胃肠道特殊病变如癌肿、结核或局限性肠炎等的肠瘘；经全身和局部治疗不能治愈者，或肠内容物每日排出量大于500ml的肠瘘。手术方法包括：瘘管切除；瘘口单纯缝合修补术；部分肠切除与肠吻合术；瘘医-学教-育网-搜集整理口上、下肠襻间的短路吻合术；瘘口的贴补术或瘘口肠吻合术。

　　用药原则

　　1.基本用药的疗程根据腹腔感染控制情况来决定用药时间。2.对于瘘口小，无明显胃肠道功能紊乱者，以口服“A”项中灭滴灵、抗生素和其他辅助药物为主。3.对于严重者，伴有胃肠道功能紊乱者，以静脉用药“C”项中力强的抗生素和脂肪乳剂等为主，特别强调营养支持治疗。

　　辅助检查

　　1.一般病人的检查专案以检查框限“A”为主；2.对伴有腹膜炎者、病因不明者、或怀疑为胃肠道恶性肿瘤者，检查专案可包括检查框限“A”、“B”或“C”。

　　疗效评价

　　1.治愈：胃肠道及体表瘘口愈合，全身状况恢复或接近正常。2.好转：瘘口变小，胃肠道内容物流出量减少，全身状况有所改善者。3.未愈：局部和全身状况无明显改善，或出现并发症者。

　　专家提示

　　本病的发生绝大多数与腹腔感染和胃肠道手术有关，因此，及时诊治腹腔和胃肠道感染，严格把握手术适应证、手术操作仔细，术后出现并发症时及时正确处理，常常是可以防止和避免的。在胃肠道外瘘的处理上，医务人员要细心观察和耐心治疗，在外瘘形成的初级阶段，不要急于求成而采取手术治疗，这往往使治疗失败或病情加重复杂，同时，避免病人受多次手术之苦；外瘘形成病情稳定后，应及时取有效方法促使瘘口愈合，以免延误治疗时间。对需要手术治疗者，应对手术的困难及可能发生的问题估计充分，提出预防措施，这样才能提高手术治疗的成功性。