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中医医术确有专长脾胃病症:胃痛的辨证论治

2020-03-13 15:32 医学教育网
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胃痛的辨证论治

(一)辨证要点

应辨虚实寒热,在气在血。实者多痛剧,固定不移,拒按,脉盛;虚者多痛势徐缓,痛处不定,喜按,脉虚。胃痛遇寒则痛甚,得温则痛减,为寒证;胃脘灼痛,喜冷恶热,为热证。一般初病在气,久病在血。在气者,有气滞、气虚之分。气滞者,多见胀痛,或涉及两胁,或兼见暖气频频,疼痛与情志因素显著相关;气虚者,指脾胃气虚,胃脘隐痛或空腹痛显,兼见食少、便溏、乏力等。在血者,疼痛部位固定不移,痛如针刺,舌质紫暗或有瘀斑。

(二)治疗原则

以理气和胃止痛为主,审证求因,从广义的角度去理解和运用“通”法,如散寒、消食、疏肝、泄热、化瘀、养阴、温阳等,总以开其郁滞、调其升降为目的,这样才能把握住“胃以通为补"的灵魂,灵活应用“通”法。

(三)证治分类

1.寒邪客胃证

证候主症:胃痛暴作,恶寒喜暖,得温痛减,遇寒加重,口淡不渴,或喜热饮,舌淡苔薄白,脉弦紧。

证机概要:寒凝胃脘,阳气被遏,气机阻滞。

治法:温胃散寒,行气止痛。

代表方:良附丸加减。

常用药:高良姜、香附、吴茱萸、乌药、陈皮、木香。

加减:如兼见恶寒、身热等风寒表证者,可加香苏散以疏散风寒;如兼有纳呆、身重、恶心欲吐、苔白腻等寒湿症状,可用厚朴温中汤以温中燥湿;若兼见胸脘痞闷,胃纳呆滞,嗳气或呕吐者,是为寒夹食滞,可加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞,降逆止呕;若寒邪郁久化热,寒热错杂,可用半夏泻心汤辛开苦降,寒热并调。

2.饮食伤胃证

证候主症:胃脘疼痛,胀满拒按,嗳腐吞酸,或呕吐不消化食物,其味腐臭,吐后痛减,不思饮食,大便不爽,得矢气及便后稍舒,舌苔厚腻,脉滑。

证机概要:饮食积滞,阻塞胃气。

治法:消食导滞,和胃止痛。

代表方:保和丸加减。

常用药:神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘。

加减:若脘腹胀甚者,可加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞;若胃脘胀痛而便闭者,可合用小承气汤或改用枳实导滞丸以通腑行气;胃痛急剧而拒按,伴见苔黄燥、便秘者,为食积化热成燥,则合用大承气汤以泄热解燥,通腑荡积。

3.肝气犯胃证

证候主症:胃脘胀痛,痛连两胁,遇烦恼则痛作或痛甚,嗳气、矢气则痛舒,胸闷嗳气,喜长叹息,大便不畅,舌苔多薄白,脉弦。

证机概要:肝气郁结,横逆犯胃,胃气阻滞。

治法:疏肝解郁,理气止痛。

代表方:柴胡疏肝散加减。

常用药:柴胡、芍药、川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、佛手、甘草。

加减:如胃痛较甚者,可加川楝子、延胡索以加强理气止痛;痛势急迫,嘈杂吐酸,口干口苦,舌红苔黄,脉弦或数,乃肝胃郁热之证,改用化肝煎或丹栀逍遥散加左金丸以疏肝泄热和胃,此时理气药应选择香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的解郁止痛药。

4.湿热中阻证

证候主症:胃脘疼痛,痛势急迫,脘闷灼热,口干口苦,口渴而不欲饮,纳呆恶心,小便色黄,大便不畅,舌红,苔黄腻,脉滑数。

证机概要:湿热蕴结,胃气痞阻。

治法:清化湿热,理气和胃。

代表方:清中汤加减。

常用药:黄连、栀子、制半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草。

加减:湿偏重者加苍术、藿香燥湿醒脾;热偏重者加蒲公英、黄芩清胃泄热;若为痰湿阻胃,症见脘腹胀痛,痞闷不舒,泛泛欲呕,咯吐痰涎,苔白腻或滑,可用二陈汤合平胃散,燥湿健脾,和胃降逆。

5.瘀血停胃证

证候主症:胃脘疼痛,如针刺,似刀割,痛有定处,按之痛甚,痛时持久,食后加剧,入夜尤甚,或见吐血黑便,舌质紫黯或有瘀斑,脉涩。

证机概要:瘀停胃络,脉络壅滞。

治法:化瘀通络,理气和胃。

代表方:失笑散合丹参饮加减。

常用药:蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁。

加减:若胃痛甚者,可加延胡索、木香、郁金、枳壳以加强活血行气止痛之功;若四肢不温,舌淡脉弱者,当为气虚无以行血,加党参、黄芪等以益气活血;便黑可加三七、白及化瘀止血。

6.胃阴亏耗证

证候主症:胃脘隐隐灼痛,似饥而不欲食,口燥咽干,五心烦热,消瘦乏力,口渴思饮,大便干结,舌红少津,脉细数。

证机概要:胃阴亏耗,胃失濡养。

治法:养阴益胃,和中止痛。

代表方:一贯煎合芍药甘草汤加减。

常用药:沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草。

加减:若见胃脘灼痛、嘈杂泛酸者,可加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸以制酸;胃脘胀痛较剧,兼有气滞,宜加厚朴花、玫瑰花、佛手等行气止痛;若阴虚胃热可加石斛、知母、黄连养阴清胃。

7.脾胃虚寒证

证候主症:胃痛隐隐,绵绵不休,喜温喜按,空腹痛甚,得食则缓,劳累或受凉后发作或加重,泛吐清水,神疲纳呆,四肢倦怠,手足不温,大便溏薄,舌淡苔白,脉虚弱或迟缓。

证机概要:脾虚胃寒,失于温养。

治法:温中健脾,和胃止痛。

代表方:黄芪建中汤加减。

常用药:黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣。

加减:泛吐清水较多,宜加干姜、制半夏、陈皮、茯苓以温胃化饮;泛酸,可去饴糖,加黄连、吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞子等以制酸和胃;胃脘冷痛,里寒较甚,呕吐,肢冷,可加理中丸以温中散寒;若兼有形寒肢冷,腰膝酸软,可用附子理中汤温肾暖脾,和胃止痛;无泛吐清水,无手足不温者,可改用香砂六君子汤以健脾益气,和胃止痛。亦可用李东垣的升阳益气法以健脾益气,方用补中益气汤加减,重用黄芪、党参。

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