医药卫生体制改革涉及每一个人、每一个家庭，人人关心，家家关心，是一项关系国计民生的重大改革，也是一项极为艰巨和复杂的改革。

　　今年是医改的攻坚之年，“强基层”仍处在突出位置。其中，县医院覆盖9亿多人口，提高县级医院的医疗服务能力，举足轻重。

　　山西地处中西部，其基层医改具有一定代表性。本报随机选取高平、襄垣、沁源三个县级城市，采用现场采访、座谈对话、问卷调查等形式，了解他们在县域医改中所做出的探索、取得的成绩和面临的困境。

　　今天起，本版推出“医改攻坚看基层”系列调查，共计三篇，分别是：县级医院怎么改、乡村医院怎么强、基层医生怎么留，希望能对各地基层医改起到借鉴作用。

　　① 引子

　　日历翻回到2006年。

　　山西沁源，聪子峪乡卫生院。一进院门，尽管有心理准备，但吴永义对于眼前的简陋还是稍感惊讶，“连张办公桌都没有，所有人都挤在药房。”

　　时任沁源县人民医院外科主任的他，带着一位医生、一位护士，首批响应太原市城乡对口支援的号召，来到聪子峪乡，一呆就是3年。

　　2009年，当吴永义离开时，该卫生院每年的业务收入从30万元提高到85万元以上；医务人员已经能够做阑尾等手术，处理肺心病、心衰等病例；门诊病人增加了77.5%.

　　当他离开时，对口支援已经成为“强基层”的经验推广开来，形式更多样，时间更灵活。

　　同时，山西新医改已开启大幕，剑指看病难、看病贵。

　　② 缓解看病难 朝资源不均“开刀”

　　在市县间、城乡间双向流动的“吴永义们”，不仅仅提高了基层的医疗水平，还把患者留在基层，分流城市大医院的医疗压力，减缓医疗资源的“虹吸”现象。

　　这种实效，使山西改革者们坚定了解决“看病难”突破口的决心。

　　山西省卫生厅副厅长王峻说，“看病难”的病根在于医疗资源配置不合理，原本能够消化在基层医院的“多普常”（多发病、普通病、常见病），都跑到了城市大医院。“尽管家门口方便，百姓看病却不放心。”

　　晋城高平老百姓过去看病流传这么一句话：有钱的上北平，没钱的到和平（长治市一家三甲医院），不要命的在高平。

　　高平市市委书记谢克敏向记者分析造成这种现状的原因：医疗资源配置不够平衡，“重城市、轻农村”，“重医院、轻基层”的问题普遍存在；医务人员业务水平较低，难以满足百姓的就医需求；公立医院趋利行为严重，服务质量不高，医德医风较差、医患矛盾时有发生。

　　改变，从弥补政府投入不足开始。

　　据介绍，高平市财政先后投资1亿多元，完善了市直医疗机构的基础设施和诊疗设备；累计投入2400余万元建设乡镇卫生院，添置B超、心电图等设备；实现村卫生室全覆盖，并配备诊疗床、治疗车等基本医疗设备。

　　“设备改善了，楼房改建了，人才欠缺也不行”，谢克敏说，市财政每年拨出专款，引进来、送出去、沉下去，加强人才队伍建设。

　　就这样，长治市和平医院对高平市人民医院实施对口支援，选派了三名管理专家担任院长、副院长，30余名各科专家常年跟班坐诊；高平市人民医院则与11所乡镇卫生院签订支援协议，形成了人才建设的“县域梯队”；对于村级医生，高平市实行“市聘、乡管、村用”的用人制度，管理上一体化。

　　人们在改革中发现，县级医院能够发挥城乡联动纽带作用和县域龙头作用。

　　山西省卫生厅医管处副处长刘洋指出，“若将这种模式体制化，那么县级医院强，乡村两级卫生院所就强，基层的医疗服务能力就强。”

　　软硬件改造带来了明显效果。2010年，高平市人民医院对于“大病”医疗服务能力明显上升。相比2008年，门急诊人次和总手术台数分别提高了24.2%、33.8%；业务收入提高了42.7%.

　　“下一步，我们将尝试将乡级卫生院的编制集中到县级医院，每个医务人员都定期到乡里轮岗，实现县乡人才一体化。” 王峻说，实现县域卫生资源一体化配置，只要抓好县级医院，做强龙头，就能放大合力，强化整体作用。

　　“基层强了，当小病不出村、中病不出乡、大病不出县的愿景实现了，看病难就解决一大半了。”谢克敏说。

　　③ 化解看病贵往医药不分“下刀”

　　调研中，卫生系统工作人员普遍反映，看病贵，贵在药价高、处方大，贵在“以药养医”的体制，而矛盾集中在公立医院。

　　山西省卫生厅办公室主任郭跃铭说，“解决看病贵，先从公立医院着手，然后再逐步往下沉。”

　　作为公立医院改革试点之一，高平市人民医院在这方面做出了有益的探索。

　　在院长李宏倬看来，医改方案开出的药方，就是在保证医疗效果的同时，让药价降下来、处方小起来、医药分开来、财政补进来。

　　“让药价降下来，前提是让基本药物的使用制度化。” 李宏倬说，去年9月起，该院基本药物实行零差率销售，基本药物品种占总销售药物的44.2%.

　　怎么做到的呢，李宏倬总结为“三查一预警”。

　　“我们对科室查病历、查医嘱、查处方，对使用前10位药物排序公示，实行药物预警制度，利用院周会通报批评不合理用药科室和个人。结果，不合理用药得到有效治理，药占比下降5.7%.”他说。

　　“当然，医院有动力这么做，也靠政府对基药零差率销售补偿到位。”李宏倬介绍，去年财政补了48.56万元，占基药销售总额的15%.

　　“让处方小起来，就要让医药脱钩。”李宏倬说，一要保障医生有个基本满意的收入，不需向药品伸手。“政府补偿力度很大，每月足额拨付全院在编人员的基本工资，让我这个院长能够专注于医院医疗水平和服务能力的提高。”二要让医生没动力向药品伸手。“改变绩效考核方式，不再以科室收入为考核标准。”

　　为了遏制大处方，李宏倬上了两道“防火墙”：一是以工作质量、工作效率、患者满意度为考核标准的绩效分配方案。二是临床路径管理。

　　据介绍，病人满意度将影响医务人员15%—20%的收入。

　　通过绩效改革，2010年，该医院职工收入增加19%，福利水平提高了5倍。通过临床路径管理，患者平均住院费用下降了11.7%，有效遏制过度医疗，病人满意度达97%.

　　缓解看病贵，高平并没有限于公立医院，乡村两级医院也紧跟其后。

　　今年3月1日起，所有村卫生室基本药物启动零差率销售，市、乡、村三级药品加成部分全部由市财政足额补偿。

　　药品收入减少了，医务人员的收入就得由政府兜底。高平市政府决定，乡镇卫生院128名集体人员工资财政100%全额负担，540名乡村医生，月均补助标准1000元以上。

　　高平市卫生局局长姬忠保说：“下一步，我们将对药品采供实现一体化管理，届时将实行同城同价。”

　　④ 破解执行难向顶层设计“要刀”

　　一体化，是记者在高平、襄垣、沁源等地调研时听到频次最高的词汇。

　　在山西省卫生厅厅长高国顺看来，“一体化”应该包括县域卫生资源配置、县乡村三级医疗卫生机构管理、药品供应、城乡医保统筹、基本公共卫生服务和县乡村医疗卫生信息平台建设六个方面。这六个“一体化”的实现能解决县域卫生资源总体不足、配置不合理等一系列问题。解决好这些问题，缓解看病贵、看病难就不是什么难事。而这一思路将化为今年山西医改的重要任务。

　　保证一体化顺利执行，下一阶段，要强调顶层设计，实行综合改革。

　　“必须啃下一块硬骨头——县级公立医院改革。”刘洋断定。

　　公立医院改革的“瓶颈”在哪儿？

　　王峻指出，目前公立医院管理权限分散，部门职责不清，受卫生、编办等行政部门管理，管理效能难以充分发挥。同时，辖区公立医院的行政级别等同甚至高于市县卫生行政部门级别。后者对公立医院的监管处于“管事不管人”的状态。

　　记者也发现，一些地方，部门之间的联动性存在不足。比如，卫生部门并不掌握医保基金、人才培养和药品器材价格制订等权限，无法统筹人、财、物等资源；社保部门并没有足够权限和手段管理医疗机构，控制医疗成本。两部门常会出现目标不一致、步调不统一的情况。

　　“要打破部门利益壁垒，就需要有强有力的领导机制。”王峻认为。

　　在3月30日召开的山西省深化医改工作会议上，常务副省长李小鹏和副省长张建欣都提出要求：县委书记、县长共同履行医改第一责任人的政治责任，在基层医疗卫生机构综合改革中，县级领导班子成员要实行包干责任制。要定期开展集中督导检查，建立严格的绩效考核机制。

　　王峻说：“这一要求，符合山西实际。县医院与城市三级医院相比矛盾相对简单，并且县党委政府具有很强的执行力，能够提高部门间的联动性，减少扯皮，是推进县级医院综合改革的有力保障。”