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心血管内科:二尖瓣狭窄

2009-06-04 15:21 来源:医学教育网     【 】【打印】【我要纠错

  概述

  二尖瓣狭窄是由于各种原因致心脏二尖瓣结构改变,造成二尖瓣开放受限,引起左心室回心血量减少,左心房压力增高等一系列心脏结构和功能的变化。在病因中,以风湿性最常见。其中,单纯二尖瓣狭窄约占风湿性心瓣膜病中的40%,约为二尖瓣狭窄合并关闭不全发病率的1倍。在我国以北方地区较常见,多发生于20-40岁,女性多于男性,明显二尖瓣狭窄多在风湿热后2-10年出现,大多为慢性表现。本病目前尚无特效根治药物,预后主要取决于瓣膜狭窄程度、心房室增大情况和风湿活动复发、是否出现并发症有关。因此,早诊断早治疗是关键。心脏介入手术及治疗可根治。

  临床表现

  1.轻度狭窄可无症状,只在重体力劳动时出现心慌、气促等症状。

  2.狭窄程度较重者,可出现劳力性或夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸。患者可有咳嗽、咯血,或有声音嘶哑。

  3.发生右心衰时可有腹胀、肝区胀痛、少尿和水肿。

  4.心尖区可触及舒张期震颤,心浊音界向左或同时向右扩大。

  5.心尖区闻及第一心音亢进或伴二尖瓣开放拍击音,肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂,心尖区可闻及递增型隆隆样舒张期杂音。

  6.重度肺动脉高压时,在肺动脉瓣区可闻及收缩早期喷射音或哈气样舒张期杂音。

  7.右心衰竭时,三尖瓣听诊区可闻Ⅱ-Ⅲ级吹风样收缩期杂音,肝肿大,肝颈静脉回流征阳性和水肿。

  诊断依据

  1.风湿热的病史。

  2.劳力性心悸、气促、夜间阵发性呼吸困难,咳嗽、咳痰、咯血,腹胀、纳差、少尿和水肿。

  3.心尖区可触及舒张期震颤并可闻及舒张期隆隆样杂音、二尖瓣开放拍击音、第一心音亢进,肺动脉瓣听诊区第二心音亢进,肺动脉瓣听诊区还可闻及收缩早期喷射音或哈气样舒张期杂音。

  4.肝肿大,肝颈静脉回流征阳性和水肿。

  5.X线心脏相示左房、右室增大,肺动脉段突出,肺血上移。

  6.心电图示:P波增宽、双峰,右心室肥厚。

  7.M型超声示二尖瓣前叶曲线呈城墙样改变;二维超声显示二尖瓣瓣口面积小于2.5平方厘米,开放受限,彩色血流束变细,频谱呈正向端流图形,全舒张期血流速度增快。

  治疗原则

  1.抗风湿活动、抗感染以及其他各种诱发因素的纠正。

  2.纠正心力衰竭及其它并发症。

  3.对症支持治疗。

  4.二尖瓣手术治疗及介入性瓣膜扩张治疗。

  用药原则

  1.无明显症状、心脏无明显扩大、仍为窦性心律者,应预防风湿热发作,可给予长效青霉素。

  2.出现心房纤颤如在一年以内,左房扩大不明显,或二尖瓣狭医-学教育-网搜集-整理窄经手术扩张后的心房纤颤患者,如无附壁血栓,可考虑行药物或电复律,复律前应用洋地黄或胺碘酮等药物控制心室律,同时复律后再用胺碘酮等药物维持窦律。

  3.应用利尿剂和血管扩张剂,全心衰竭时应给予洋地黄类强心药。

  4.单纯二尖瓣狭窄且瓣膜弹性尚好,应行瓣膜分离术。如瓣膜有钙化或伴有关闭不全者,应行瓣膜替换术。有风湿活动者,须在风湿活动控制半年后再考虑手术。

  辅助检查

  1.对单纯的二尖瓣狭窄患者检查专案以检查框限“A”为主。

  2.对需鉴别风湿活动,年龄偏大、晚期病例需与其他心脏病相鉴别时,检查专案包括检查框限“A”、“B”或“C”。

  疗效评价

  1.治愈:二尖瓣手术后症状基本消失,心功能基本恢复正常,超声心动图示二尖瓣活动功能大致正常。

  2.好转:经内科治疗或二尖瓣手术后症状改善。3.无效:症状体征未改善,瓣膜狭窄未改善。

  专家提示

  风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄主要由于反复风湿热发作引起,故此,预防风湿热反复发作是阻止本病产生及发展的关键。慢性风湿性二尖瓣狭窄早期多无明显症状,如有活动后心慌气喘患者应尽早到医院诊治,以利于早发现、早治疗,如已明确有二尖瓣狭窄的患者,应定期就医,及时治疗。单纯二尖瓣狭窄可行闭式二尖瓣扩张术。合并二尖瓣关闭不全行瓣膜置换术。

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