急性肾衰竭——职业病主治医师考试辅导资料

　　急性肾衰竭是职业病主治医师考试中比较重要的一个知识点，下面是职业病主治医师考试关于急性肾衰竭的辅导资料，请参考：

　　一、临床表现

　　急性尿毒症引起的症状为各种病因导致的急性肾衰的共同临床表现。由于ARF病因不同，其临床表现亦不同。ARF可表现为少尿型和非少尿型。如组织分解代谢快，血尿素氮和血肌酐分别以每日＞14.3mmol/L（40mg/dl）和＞170μmol/L（2mg/dl）、血钾>1.0mol/L的速度递增，称为高分解型ARF。

　　肾前性氮质血症导致肾血灌注量减少，肾小球滤过率下降，出现少尿及血尿素氮升高。因肾实质尚未受损伤，当肾血流恢复后，病情迅速好转，尿量增多，血尿素氮下降。

　　肾后性氮质血症为肾以下尿路梗阻所致。可表现为突然无尿或间断无尿，体格检查可以发现增大的前列腺、充盈的膀胱或盆腔检查发现肿块。及时解除梗阻，可由无尿突然转变为大量排尿。氮质血症也亦随之迅速消除。

　　肾实质性可因受累部位不同而表现不一。

　　RPGN具有急进性肾炎综合征的特点。抗GBM抗体型多为青年男性，全身表现较少；少免疫复合物型多为ANCA阳性，主要侵犯中老年男性，多具有全身多脏器受累。免疫复合物型可有肾病综合征。

　　少尿型ATN可出现典型的少尿期、多尿期和恢复期。氨基糖苷类抗生素引起的ATN多表现为非少尿型，高分解型ATN可有严重的高钾血症和代谢性酸中毒。另外伴有低钠血症、低钙血症和高磷血症。

　　药物引起的AIN多有用药史少数具有过敏史（如皮疹、发热、血和/或尿嗜酸细胞增高）。多数病人具有肾小管–间质功能损伤的表现.如与肾功能下降不平行的贫血、低血钾、肾性糖尿和酸中毒。

　　肾血管性ARF可见于恶性高血压、一侧或双侧大血管病变（肾动脉或肾静脉的血栓或栓塞）。

　　二、实验室与辅助检查

　　1.血液检查

　　有轻、中度贫血；血浆肌酐和尿素氮进行性上升，高分解代谢者上升速度较快，横纹肌溶解引起的肌酐上升更快；血清钾浓度升高，大于5.5mmol/L；血pH值常低于7.35，碳酸氢根离子浓度多低于20mmol/L；血清钠浓度正常或偏低；血钙降低，血磷升高。

　　BUN：Scr（mg/dl）比值正常为10～15：1。因肾前性氮质血症由于肾脏低灌注引起肾小球滤率下降，及小球小管失衡现象，肾小管功能未受损，低尿流速率导致肾小管重吸收尿素增加，使肾前性少尿时血浆BUN：Scr不成比例增加，可达20：1或更高。急性肾小管坏死因肾小管重吸收尿素氮的能力下降，该比值小于10～15：1。

　　2.尿液检查

　　尿常规检查尿蛋白多为+～++，常以中、小分子蛋白为主。尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞等；尿比重降低且较固定，多在1.015以下，因肾小管重吸收功能损害，尿液不能浓缩；尿渗透浓度低于350mOsm/L，尿与血渗透浓度之比低于1.1；尿钠含量增高；尿钠浓度大于20mmol/L，考虑为缺血性急性肾衰竭；尿钠浓度小于20mmol/L，考虑为肾前性氮质血症。滤过钠排泄分数（FENa）常大于1。

　　应注意尿液诊断指标的检查须在输液、使用利尿剂前进行，否则会影响结果。

　　3.影像学检查

　　尿路超声显像对排除尿路梗阻及与慢性肾功能不全很有帮助。必要时CT等检查显示是否存在着与压力相关的扩张，如有足够的理由怀疑由梗阻所致，可做逆行性或下行性肾盂造影。CT血管造影，MRI或放射性核素检查对有无血管闭塞病变有帮助，但明确诊断仍需行肾血管造影。

　　4.肾活检

　　是重要的诊断手段。在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性急性肾衰竭都有肾活检指征。这些包括了肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及过敏性间质性肾炎。

　　三、诊断（包括病因）与急慢性肾衰竭的鉴别诊断

　　ARF是由各种原因使两肾排泄功能在短期内迅速减退，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L。

　　ARF诊断一旦成立，应进一步确定为是少尿型、非少尿型，还是高分解型?病因分类及其鉴别诊断见表l8。应用尿诊断指数进行鉴别诊断时，应注意以下两点：①应用利尿剂后可使尿钠排出增多，故此时不可依靠尿钠排出量及钠排泄分数作为诊断依据；②有蛋白尿或糖尿者及应用甘露醇、右旋糖酐或造影剂后，均可使尿比重及尿渗透压升高，故不应作为诊断依据。

表18　ARF的病因分类和鉴别诊断

　　确诊ARF之前还应排除慢性肾衰竭。根据我国情况，临床上没有慢性肾脏病病史常常不可靠；而且有慢性肾脏病史者亦不能排队并发ARF的可能性。既往曾认为病人有低血蛋白血症的贫血则可作为急慢性肾衰竭的鉴别诊断依据之一，目前认为此观念是不可靠的，因为部分类型的ARF如小血管炎和急性间质性肾炎非肾小球疾病也可有贫血，甚至严重贫血。近年来的一系列研究发现，应用B超测量肾脏大小和指甲肌酐测定有助于鉴别急慢性肾衰竭。B超肾脏不小，肾实质厚度不薄支持急性肾衰竭。指甲肌酐代表了病人血清中3个月以前的血肌医学|教育网搜集整理酐水平，因此如果指甲肌酐正常也支持急性肾衰竭的诊断。确认ARF的金标准是肾活栓病理诊断，因此如不能除外ARF，就应该积极创造条件，尽早（如入院或发现ARF的一周内）急诊肾活检以明确诊断。

　　四、治疗和预后

　　对肾前性氮质血症的治疗首先应寻找病因。包括评价循环血容量、药物应用和心功能。尽快纠正GFR的下降可使肾功能在1～2天内完全恢复。

　　当怀疑ARF由肾后梗阻引起时，应在膀胱放置导尿管。膀胱残余尿容量可增加，或导出大量因梗阻而潴留的尿液。梗阻解除后会出现利尿反应，必须严格监测病人，以防脱水。

　　肾实质性ARF除典型的ATN外均应根据肾活检病理诊断而采取不同的治疗方案。RPGN应用免疫抑制疗法；重症急性链球菌感染后肾小球肾炎应以支持、对症为主，必要时可医学|教育网搜集整理应用透析帮助病人度过难关。肾病综合征合并ARF应积极应用激素治疗肾病综合征，必要时可辅以透析疗法。

　　AIN治疗的关键是停用致敏药物，必要时需用糖皮质激素治疗。

　　轻型ATN的治疗以支持、对症等保守治疗为主，在不同的临床分期中均应及时纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱。尿毒症者应及时应用透析疗法。

　　恶性高血压应逐步、积极地降压。早期的肾动脉或肾静脉血栓或栓塞等肾脏大血管病可相应进行溶栓和抗凝治疗。