甲状腺功能亢进症——职业病主治医师考试辅导资料

　　甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是多种原因引起甲状腺激素分泌过多所致的一组临床综合征。以高代谢综合征及甲状腺肿大为主要表现。甲状腺毒症是指循环血中甲状腺激素增多，可引起高代谢的临床表现，但并非均有甲状腺功能增强，如甲状腺炎的早期阶段。

　　Graves病（GD）亦称Basedow病或弥漫性毒性甲状腺肿。GD属于TH分泌增多的自身免疫性甲状腺病，多见于成年女性，男女之比为1：4～6，以20～40岁多见。临床上有甲状腺弥漫性肿大、甲状腺激素增多综合征、突眼、局限性黏液性水肿、肢端病等，可单独出现，也可两种或多种表现同时存在。

　　一、临床表现

　　（一）T3、T4过多综合征

　　1.高代谢综合征：怕热、多汗、体重减轻、低热等，肠道糖吸收增加,肝糖分解增加促发或加重糖耐量异常（IGT）及糖尿病。总胆固醇降低。尿肌酸增多。

　　2.精神神经系统：神经质、焦虑、失眠、幻觉，甚或轻躁狂症及精神分裂症。反之也可淡漠、抑郁。腱反射活跃，舌、手、睑细震颤、肌震颤。

　　3.心血管系统：心率增快、第一心音亢进、脉压增大、周围血管征，房性期前收缩。

　　4.消化系统：多食易饥或厌食、大便频数，肝大、黄疸、肝功能异常。

　　5.肌肉、骨骼系统。

　　（1）近端肌群无力

　　（2）低钾性周期性麻痹，多见于青年男性

　　（3）重症肌无力，共存自身免疫疾患

　　（4）骨质疏松伴尿钙磷、羟脯氨酸增多

　　（5）Graves肢端病：少数有指端粗厚，增生性骨膜下骨炎、类杵状指趾、肥大性骨关节病。

　　6.生殖系统：月经稀少、闭经，阳痿，男性乳腺发育。

　　7.分泌系统：皮质醇半衰期缩短，ACTH、尿17–羟皮质类固醇（17–OHCS）先增高后降低，性激素结合球蛋白增高。

　　8.造血系统：白细胞总数较低，淋巴及单核细胞增多，血小板寿命缩短。可合并血小板减少性紫癜及贫血。

　　（二）甲状腺肿大

　　多呈弥漫性、对称性，较软，可伴震颤及杂音，少数位于胸骨后。

　　（三）甲状腺眼病

　　1.单纯性突眼（干性、非浸润性、良性突眼）：部分（约25～50%）伴有突眼。突眼度≤18mm，可无自觉症状，仅眼征阳性：双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球（Von Graefe征）；瞬目减少（Stellwag征）；两眼看近物时，眼球辐凑不良（Mobius征）；向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；上眼睑挛缩、眼裂宽，向前平视时，角膜上缘外露。由于交感神经兴奋性增高，眼外肌及提上医学|教育网搜集整理睑肌张力增高所致，可恢复。

　　2.浸润性突眼（水肿性、恶性突眼）与自身免疫有关，恢复较困难。可单独存在或与甲亢并存。突眼度＞18mm（19mm以上）；可合并眼肌麻痹、眼睑水肿增厚、角膜外露、畏光、流泪、斜视、复视，重则眼球固定、全眼球炎、视力减退、失明。少数病人无甲亢表现或不同时发生，仅有浸润性突眼称Graves眼病或内分泌性突眼。眼征阳性。

　　（四）甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢性心脏病）.

　　男性、年龄长者、结节性甲状腺肿伴功能亢进者多见。无其他原因可解释的心脏增大、可发生心动过速，休息和熟睡时也不减慢；心尖部常可闻及收缩期杂音，其收缩压是上升，但舒张压应下降，脉压增大。可出现心力衰竭、严重心律失常（快速性房性心律失常，以房性过早搏动最常见，偶有心脏传导阻滞）。在甲亢控制后心脏病情好转称甲亢性心脏病。

　　（五）淡漠型甲亢

　　老年多见，隐匿起病，高代谢表现，眼病及甲状腺肿大均可不明显。嗜睡、反应迟钝、心动过缓、厌食、腹泻、恶病质。或以慢性肌病、甲亢性心脏病表现为主。易发生甲亢危象。

　　（六）甲亢合并周期性麻痹

　　青年男性多见。发生于GD、结节性甲状腺肿、甲状腺炎或过量甲状腺激素应用中，与甲亢程度不一定平行，或为甲亢首发症状，多为低钾性。诱因及发作同一般周期性麻痹，轻者休息或自发缓解，重则需补钾。随甲亢控制，发作停止，甲亢复发则麻痹再现。少数发生或加重于甲亢控制后。

　　（七）甲状腺危象

　　1.甲亢未控制，在各种诱因（应激、合并严重全身性疾病、劳累、精神重创、手术、手术准备不充分、治疗不当、感染、中断治疗等）下甲亢病情急剧加重，危及生命时称甲状腺危象。少数自发产生。由于血中游离甲状腺激素水平迅速明显升高、机体对甲状腺激素耐受性降低、β肾上腺素能受体及受体后因素致儿茶酚胺反应性增高所致。

　　2.表现

　　（1）T≥39℃。

　　（2）心率≥140/分，可伴有心房纤颤或扑动。

　　（3）厌食、恶心、呕吐、失水、休克。

　　（4）焦虑、偶有精神病样发作；或嗜睡、谵妄、昏迷。

　　（5）可合并肺水肿、黄疸、严重感染、败血症等。总甲状腺激素及游离激素水平增高的程度未必与病情严重性相一致。

　　二、辅助性检查

　　对不典型者应结合实验室检查。

　　（1）血清总TT3、TT4

　　为甲状腺功能基本筛选试验。现阶段仍是反映甲状腺功能状态的最佳指标。甲亢时增高。在T3型或T4型甲亢时可单项升高。在甲亢早期TT3较TT4升高早、显著，故前者是初诊甲亢、甲亢复发及疗效评判的更敏感指标。

　　TT3、TT4受血清甲状腺结合球蛋白（TBG）影响：妊娠、口服避孕药、病毒性肝炎可使其升高；低蛋白血症、雄激素、糖皮质激素、严重肝病等可使其降低。故TBG变化时不应依靠此项检查作诊断。

　　（2）游离T3（FT3）游离T4（FT4）、游离T4指数（FT4I）

　　为具有生理活性的甲状腺激素，不受甲状腺结合球蛋白（TBG）影响。理论上TT3、TT4测定有更好的敏感性和特异性，但因血中FT3、FT4含量甚微，测定方法学上有许多问题尚待解决，测定的结果稳定性不如TT3、TT4。

　　FT3、FT4可诊断妊娠甲亢。

　　FT4I可基本反映FT4的情况，在无条件测定FT4时，可替代后者。

　　（3）反T3（rT3）

　　无生物活性。绝大部分在外周组织经T4脱碘而来。其生成多少反应机体对甲状腺激素的需要及代偿情况。

　　甲亢早期升高，恢复较晚，复发时首先升高。一般与T4变化一致，但在危重急症及重症营养不良时，与TT3降低相反，rT3明显升高，称低T3综合征。

　　（4）TSH

　　放免（RIA）方法测定灵敏度较差，对诊断甲亢意义不大；sTSH（敏感的TSH）采用免疫放射（IRMA）已能诊断甲亢；近年来多采用化学发光法（ICMA）、酶法及时间分辨免疫荧光法（TRIFA）测定，为超敏感TSH（uTSH），灵敏度更高，为诊断甲亢的敏感指标，降低时有助于甲亢和亚临床甲亢的诊断，且较T3、T4更敏感。但由于各种方法均与正常人有一定程度重叠，故需结合临床及其他检查综合分析。

　　（5）甲状腺吸131I率

　　甲亢吸碘率增高伴高峰前移。

　　目前更多用于甲亢病因的鉴别（碘甲亢、甲状腺炎甲亢、药物性（外源性）甲亢等摄碘率降低）及作为131I治疗剂量的预算基础。

　　妊娠、哺乳期禁用。

　　多种因素影响本试验结果：降低碘摄取见于含碘食物及药物、肾上腺皮质相关激素、抗甲状腺制剂等以及应激、腹泻、吸收不良综合征等；增加碘摄取见于口服避孕药、肾病综合征等。

　　甲亢者，24小时甲状腺摄取的¹³¹I量大于人体总量的45%（40%为正常），且3小时甲状腺摄取的131I量大于人体总量的25%，且高峰前移。

　　（6）T3抑制试验

　　可鉴别高摄碘甲状腺肿与甲亢，甲亢服用T3后甲状腺摄碘率不受抑制（不能达到对照值的50%以下），也可作为预示复发及停药的指标之一。

　　对年老或有冠状动脉粥样硬化性心脏病或甲亢性心脏病患者禁用。近年来已由其他试验所替代。

　　（8）甲状腺自身抗体测定

　　TRAb、TSAb阳性有助于Graves病诊断。TSAb、TBAb随治疗好转而滴度下降，TSAb可作为治疗效果评价、停药时机确定及预测复发的最重要指征。Graves病停用药物时，只有甲状腺刺激抗体（TSAb）阴性，方可免于疾病复发，所以对判断该病的预后关系最大。

　　TGAb、TPOAb在Graves病可呈弱阳性。强阳性则可能与桥本甲状腺炎并存。

　　（9）影像学检查

　　放射性同位素、超声波、X线摄片、CT、MRI等可部分提示甲状腺及眼球后病变性质。

　　（10）基础代谢率为正常值15%以上。

　　三、诊断与鉴别诊断

　　1.诊断

　　典型者依据临床表现即可诊断。

　　不典型者须结合实验室检查综合分析。血中T3（FT3）及/或T4（FT4）增高，TSH降低符合甲亢。必要时进行TRH兴奋试验。

　　有弥漫性甲状腺肿、浸润性突眼、胫骨前黏液性医学|教育网搜集整理水肿或甲状腺四肢病之一者和（或）TSAb阳性可诊断Graves病。

　　甲状腺扫描单个“热结节”，周围组织放射性稀疏应考虑自主性高功能腺瘤。

　　多结节时可能为结节性甲状腺肿。

　　甲状腺局部疼痛伴发热、ESR增快、131I摄取率低者多为亚急性肉芽肿性甲状腺炎。

　　2.鉴别诊断

　　（1）单纯性甲状腺肿：甲状腺呈弥漫性或结节性肿大，131I摄取率高但能够被T3所抑制。对TRH反应正常。

　　（2）无痛性甲状腺炎：甲状腺不肿大或轻度肿大，可有高代谢的各种临床表现。但甲状腺无杂音、无突眼，甲状腺吸131I率降低与T3、T4增高相分离为其特征。

　　（3）神经官能症：可有心悸、出汗、怕热、粗大肌肉震颤等表现，但甲状腺功能正常，无突眼。

　　（4）嗜铬细胞瘤：可有高代谢症状，甲状腺功能正常。甲状腺不肿大。以血压增高及其伴随症状更突出，儿茶酚胺及其代谢产物增高，肾上腺影像学检查可明确诊医学|教育网搜集整理断。

　　（5）其他：老年甲亢注意与老年性及其他年龄相关性心脏病、结核病、恶性肿瘤、抑郁症等鉴别。突眼尤其单侧者应与眶内肿瘤加以鉴别。