水钠代谢失常

　　临床上水钠代谢失常多同时相伴发生，单独出现极少见，一般分为：①失水；②水过多和水中毒；③低钠血症；④高钠血症。

　　一、失 水

　　失水是指体液丢失造成体液容量不足，临床上分为：①高渗性失水，水丢失比例多于电解质丢失，血浆渗透压＞310mmol/L；②等渗性失水，水和电解质以血浆中正常比例丢失，血浆渗透压在正常范围；③低渗性失水，电解质丢失比例多于水丢失，血浆渗透压＜280mmol/L。

　　（一）临床表现

　　【高渗性失水】

　　轻度：失水量占体重2%～4%，表现为口渴、尿少。

　　中度：失水量占体重4%～6%，表现为口渴重、口干、皮肤干燥、声音嘶哑、乏力、心率加快、尿量明显减少。

　　重度：失水量占体重6%以上，表现为精神及神经系统异常，如躁狂、谵妄、幻觉、定向力异常、神志不清等，可出现体温升高及循环衰竭症状如心率明显增快、血压下降。

　　【等渗性失水】

　　主要表现为口渴及循环衰竭症状。

　　【低渗性失水】

　　轻度：每千克体重失钠8.5mmol/L，表现为食欲缺乏、头晕头痛、疲乏淡漠。

　　中度：每千克体重失钠8.5～12.8mmol/L，表现为恶心呕吐、手足麻木、静脉塌陷、体位性低血压。

　　重度：每千克体重失钠l2.8mmol/L以上，表现为神志障碍及休克症状，如血压低、四肢凉、脉细数，严重者出现昏迷。

　　（二）诊断

　　根据发病因素及临床表现基本可对失水做出临床诊断，以下实验室检查可帮助判断失水类型及程度。

　　高渗性失水：表现为血液浓缩，血红蛋白、血细胞比容、血尿素氮升高，血钠＞145mmol/L，血浆渗透压＞310mmol/L，尿比重升高（尿崩症除外）。

　　等渗性失水：表现为血红蛋白和血细胞比容升高，血钠和血浆渗透压正常。

　　低渗性失水：血钠＜135mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L，尿量少，尿比重低，血红蛋白、血细胞比容、血尿素氮升高。

　　（三）治疗

　　1.治疗原发疾病，防止医源性失水发生。

　　2.轻度失水尽量从胃肠道补充，中重度失水需静医学|教育网搜集整理脉补充。

　　3.计算失水量

　　（1）根据失水程度。

　　（2）根据体重减少量。

　　（3）根据血钠浓度：适用于高渗性失水。

　　失水量（kg）=（测得血钠－正常血钠）×现体重×0.6÷正常血钠

　　（4）根据血细胞比容：适用于低渗性失水。

　　失水量（kg）=（测得血细胞比容－正常血细胞比容）×现体重×200÷正常血细胞比容

　　4.选择补液种类

　　高渗性失水：可胃肠道直接补水，静脉应先补5%葡萄糖溶液，待缺水基本纠正后根据血钠情况补生理盐水或5%葡萄糖盐水。

　　等渗性失水：首选生理盐水。

　　低渗性失水：缺钠、缺水量不大时可先输入生理盐水，再补5%葡萄糖溶液；缺钠量大于缺水量时，除补充生理盐水外，还可补充高渗盐水，如3%～5%盐水。

　　5.补液速度

　　应根据病人年龄、心肾功能及原发病情况而定，先快后慢，严密监测体重、血压、心率、出入量、电解质及酸碱度，适当调整输液速度及补液种类。

　　二、水过多和水中毒

　　水过多是指水在体内潴留超过正常体液量。过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多为水中毒。

　　（一）临床表现

　　急性水过多和水中毒：起病急，主要表现为神经精神症状，如神志错乱、精神失常、昏睡、躁动、惊厥、昏迷、共济失调、定向力障碍、病理反射等。可有头痛、呕吐等颅压升高症状。

　　慢性水过多和水中毒：发展缓慢，轻者表现为疲倦、淡漠、恶心、食欲缺乏等。严重者可出现头痛、嗜睡、神志错乱、谵妄、抽搐、昏迷等精神症状。

　　（二）诊断

　　根据病因及临床表现，实验室检查表现为血液稀释，血钠、血钾和血浆渗透压降低，血红蛋白、红细胞和血细胞比容降低。

　　（三）治疗

　　1.限制水的入量。

　　2.高容量综合征者，应以利尿脱水、减轻心脏负担为主，可选择袢利尿剂。

　　3.低渗血症者，除限水利尿外，应使用3%～5%高渗盐水溶液，迅速改善细胞内低渗状态。

　　4.昏迷的病人应考虑甘露醇脱水治疗。

　　5.监测生命体征、电解质和酸碱度。

　　三、低钠血症

　　血钠低于135mmol/L时称为低钠血症。

　　（一）临床表现

　　1.神经系统：淡漠、谵妄、神志障碍、癫痫样发作。

　　2.消化系统：恶心、呕吐、食欲缺乏。

　　3，循环系统：低血容量性低钠血症早期易发生循环衰竭。

　　4.泌尿系统：尿少。

　　（二）诊断

　　血钠＜135mmol/L。

　　（三）治疗

　　1.高血容量性低钠血症主要为利尿治疗。

　　2.低血容量性低钠血症治疗见低渗性失水。

　　3.等血容量性低钠血症主要为限水，适当应用利尿剂。

　　四、高钠血症

　　血钠高于150mmol/L时称为高钠血症。

　　（一）临床表现

　　1.神经系统：嗜睡、乏力、烦躁、抽搐、惊厥、震颤、昏迷，甚至死亡。

　　2.消化系统：口渴、恶心、呕吐。

　　3.循环系统：严重失水者可发生低血容量性休克，大量输入高渗盐水者可发生肺水肿。

　　（二）诊断

　　血钠＞150mmol/L。

　　（三）治疗

　　1.失水引起者见高渗性失水治疗。

　　2.输入大量盐水者应利尿治疗。