急性化脓性骨髓炎——小儿外科主治医师考试辅导资料

　　化脓性骨髓炎是一种常见病，涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织。感染途径有三：血源性骨髓炎，创伤后骨髓炎，外来性骨髓炎。急性血源性骨髓炎的介绍如下：

　　1.病因

　　溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位，嗜血属流感杆菌也可致病。好发于儿童长骨干骺端。

　　2.病理

　　骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。

　　3.临床表现

　　儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨与髂骨。发病前往往有外伤病史。起病急骤，有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁、不宁、惊厥。重者有昏迷与感染性休克。

　　早期只有患区剧痛，肢体半屈，周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛。数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿，穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显。可以引起邻近关节反应性积液以及病理性骨折

　　急性骨髓炎的自然病程可以维持3～4周。脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温下降，形成窦道，病变转入慢性阶段。

　　4.临床检查

　　（1）白细胞：计数增高，中性粒细胞可占90%以上；

　　（2）血培养：可获致病菌，在寒战、高热期抽血培养可提高阳性率；

　　（3）局部脓肿分层穿刺，在压痛最明显的干骺端穿刺，抽出液体作涂片、细菌培养和药敏试验；

　　（4）X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现，早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。以后出现散在性虫蛀样骨破坏与死骨形成。小死骨表现为脓腔内的密度增高阴影，与周围骨组织完全游离。大死骨可为整段骨坏死，密度增高而无骨小梁结构可见；

　　（5）CT检查：可以提前发现骨膜下脓肿；

　　（6）核素骨显像：一般于发病后48小时即可有阳性结果。仅能显示病变部位，无法做出定性诊断。

　　5.诊断

　　诊断宜早。有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能。

　　（1）急骤的高热与毒血症表现；

　　（2）长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体；

　　（3）病变部位有一个明显的压痛区；

　　（4）白细胞计数和中性粒细胞增高；

　　病因诊断在于获得致病菌。反复作血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值。

　　6.鉴别诊断

　　（1）蜂窝织炎和深部脓肿：急性骨髓炎毒血症症状重，好发于干骺端，疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显，出现症状与体征分离现象。软组织感染局部炎性表现明显。如果鉴别困难，可作小切口引流，骨髓炎可发现骨膜下脓肿。

　　（2）风湿病与化脓性关节炎：可以有高热。两类疾病都是关节疾病，疼痛部位在关节，浅表的关节可以迅速出现肿胀与积液。

　　（3）骨肉瘤和尤文肉瘤：可以有肿瘤性发热。但起病不会急骤，部位以骨干居多数，早期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块。必要时需做活组织检查。

　　7.治疗

　　治疗的目的是中断骨髓炎由急性期转为慢性阶段，早期诊断与治疗是关键。

　　（1）抗生素治疗：在发病5天内使用抗生素往往可以控制炎症。要联合应用抗生素，待检出致病菌后再予以调整。急性骨髓炎经抗生素治疗后将会出现四种结果。

　　1）在X线片改变出现前全身及局部症状均消失。这是最好的结果，说明骨脓肿形成以前炎症已被控制。

　　2）在出现X线片改变后全身及局部症状消失。说明骨脓肿已被控制，有被吸收掉的可能。

　　上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素仍宜连续应用至少3周。

　　3）全身症状消退，但局部症状加剧。说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。

　　4）全身症状和局部症状均不消退。为了保全生命，切开引流很有必要。

　　（2）手术治疗

　　1）目的：①引流脓液，减少毒血症症状；②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。

　　2）时机：宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术。

　　3）手术方法：有钻孔引流和开窗减压两种。

　　4）伤口的处理：可以做作闭式灌洗引流、单纯闭式引流，或伤口不缝，填充碘仿纱条，5～10天后再作延迟缝合。

　　（3）全身辅助治疗：高热时降温，补液，补充热量。可隔l～2日输给少量新鲜血，以增加病人的抵抗力。也可用些清热解毒的中药。

　　（4）局部辅助治疗：肢体可做皮肤牵引或石膏托固定，达到止痛、防止关节挛缩畸形和病理性骨折。