周围神经损伤的概论——小儿外科主治医师考试辅导资料

　　周围神经损伤的概论是小儿外科主治医师考试中比较重要的一个知识点，下面是小儿外科主治医师考试关于周围神经损伤的概论的辅导资料，请参考：

　　（一）神经损伤的分类

　　周围神经可因切割、牵拉、挤压等损伤，使其功能丧失，按损伤程度，可分为：

　　1.神经传导功能障碍：神经暂时失去传导功能，神经纤维不发生退行性变。临床表现为运动障碍明显而无肌肉萎缩，痛觉迟钝而不消失。数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症。

　　2.神经轴索中断：神经受钝性损伤或持续性压迫，轴索断裂导致远端的轴索和髓鞘发生变性，神经内膜管完整，轴索可沿施万鞘管向远端生长，直至终末器官，恢复其功能。临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失萎缩和神经营养性改变，但多能自行恢复。严重的病例，神经内瘢痕形成，需行神经松解术。

　　3.神经断裂：神经完全断裂，神经功能完全丧失，需手术修复，方能恢复功能。

　　（二）临床表现

　　1.运动功能障碍：弛缓性瘫痪，主动运动、肌张力和反射均消失。由于关节活动的肌力平衡失调，可出现一些特殊的畸形，如肘上部分的桡神经损伤的垂腕畸形，腕关节以上部分的尺神经损伤的爪形手畸形等。随时间延长，肌肉逐渐萎缩。

　　2.感觉功能障碍：皮肤感觉包括触觉、痛觉与温度觉，神经断裂，其所支配的皮肤感觉消失。由于感觉神经相互交叉，重叠支配，实际感觉完全消失的范围很小，称为神经的绝对支配医学|教育网搜集整理区，正中神经绝对支配区是示、中指远节，尺神经是小指。如神经部分损伤，则感觉障碍表现为减退、过敏或异常感觉。感觉功能检查对神经功能恢复的判断亦有重要意义，特别是两点辨别觉。实体感觉，即闭目时可以分辨物体的质地和形状，在神经损伤修复后难以恢复。

　　3.神经营养性改变：即自主神经功能障碍所表现，神经损伤立即出现血管扩张、汗腺停止分泌，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。晚期因血管收缩而表现为皮肤苍白、皮温降低、自觉寒冷、皮纹变浅触之光滑。还有指甲增厚、弯曲，出现纵嵴，生长缓慢等。汗腺功能检查对神经损伤的诊断和神经功能恢复的判断均有重要的意义，化学的方法检查，像碘淀粉试验或茚三酮试验。无汗表示神经损伤，从无汗至有汗则表示神经功能恢复，而且恢复早期为多汗。

　　4.神经叩击试验（Tinel征）： Tinel征既可帮助判断神经损伤的部位，亦可检查神经修复后，再生神经纤维的生长情况。按压或叩击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性。Tinel征阳性是神经恢复的表现。

　　5.神经电生理检查：肌电检查和体感诱发电位对于判断神经损伤的部位和程度以及帮助观察损伤神经再生及恢复情况有重要的价值。

　　（三）治疗

　　1.治疗原则：神经损伤的治疗原则是尽可能早地恢复神经的连续性。

　　（1）闭合性损伤：大部分闭合性神经损伤属于神经传导功能障碍和神经轴索断裂，多能自行恢复。因此需观察一定时间，如仍无神经功能恢复表现，或已恢复部分神经功能，但停留在一定水平后不再有进展，或主要功能无恢复者，则应进行手术探查。观察时间一般不超过3个月。观察期间应进行必要的药物和物理治疗及适当的功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节僵硬和肢体畸形。

　　（2）开放性损伤：切割伤，伤口整齐且较清洁，神经断端良好而无神经缺损，闭合伤口估计不会发生感染，有一定技术和设备条件，均应一期进行神经缝合。碾压伤和撕脱伤导致神经缺损而不能缝合，断端不整齐且难以估计损伤的范围，应将两神经断端与周围组织固定，以防神经回缩，留待二期行神经修复。火器伤，受高速震荡伤，神经损伤范围和程度不宜确定，不宜行一期缝合。

　　未行一期缝合的神经断伤，在创口愈合后3～4周即应手术。创口感染者，在愈合后2～3个月进行。开放性损伤，神经连续性存在，神经大部功能或重要功能丧失，伤后2～3个月无明显再生征象者，应手术探查。

　　2.手术方法

　　（1）神经缝合术：是将神经两断端缝合，适用于神经切割伤的一期缝合和未经缝合的神经断伤，切除两断端的瘢痕后，在无张力下缝合。神经缝合法有外膜缝合法和束膜缝合法。目前主张，肢体近端的神经断伤采用外膜缝合法，肢体远端采用束膜缝合法。

　　（2）神经移植术：神经缺损过大，采用神经缝合时克服张力的各种方法仍不能直接缝合时，应进行神经移植术。常用方法是切取肢体腓肠神经作游离移植。若需修复的神经干较粗，可采用多股移植神经行电缆式缝合。术中应尽量减少移植神经的长度，近年来采用吻合血管的神经移植，保持移植神经的血供，可修复较长的神经缺损。

　　（3）神经松解术：神经受牵拉、压迫、慢性磨损，使神经与周围组织粘连或神经内瘢痕形成，需行神经减压术。

　　（4）神经移位术：神经近端毁损性损伤，无法进行修复者，采用功能不重要的神经，将其切断，其近端移位到功能重要的损伤神经远端，以恢复肢体的重要功能。

　　（5）神经植入术：神经远端在其进入肌肉处损伤，无法进行缝接时，可将神经近端分成若干神经束，分别植入肌肉组织，可通过重新长入的原运动终板或再生新的运动终板，恢复部分肌肉功能。亦可将感觉神经近端植入皮下而恢复皮肤部分感觉功能。