骨与关节结核概论——小儿外科主治医师考试辅导资料

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　　一、病因与病理

　　骨与关节结核实一种继发性结核病，病原菌主要是人型结核分枝杆菌。结核杆菌一般不能直接侵入骨或关节的滑膜引起骨关节结核，而主要是继发于原发性肺或胃肠道结核，在我国，以肺结核为原发病的占绝大多数。

　　骨关节结核的最初病理变化是单纯性骨结核或单纯性滑膜结核,进一步发展至全关节结核。

　　二、好发部位

　　骨与关节结核好发于儿童与青少年，好发部位是脊柱。脊柱受累占50%左右。

　　三、临床表现

　　1.起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血等症状。

　　2.病变部位多为单发性，少数为多发性。

　　3.病变部位疼痛，活动后加剧。儿童患者常有夜啼。髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。

　　4.浅表关节可以查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态以缓解疼痛。至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。

　　5.全关节结核病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质，因为缺乏红、热等急性炎性反应，称之为冷脓肿或寒性脓肿。

　　6.冷脓肿溃破后必然会有混合性感染。

　　7.脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓而产生肢体瘫痪。

　　8.病理性脱位与病理性骨折不少见。

　　9.病变静止后可有各种后遗症：①关节腔纤维性粘连成纤维性强直，引起不同程度的关节功能障碍；②关节挛缩于非功能位；③儿童骨骼破坏产生的肢体长度不等。

　　四、实验室检查

　　有轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合感染时白细胞计数增高。血沉是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。从单纯性冷脓肿获得脓液的结核杆菌培养阳性率约70%，从混合性感染窦道中获得脓液的结核杆菌培养阳性率极低。

　　（五）影像学检查

　　1.一般在起病2个月后方有X线片改变（所以X线检查不能作出早期诊断）。

　　2.核素骨显像可以早期显示出病灶，不能作定性诊断。

　　3.CT检查可显示病灶周围的冷脓肿、死骨与病骨。

　　4.MRI检查具有早期诊断的价值。脊柱结核的MRI片还可以观察脊髓有无受压与变性。

　　5.超声波检查可以探查深部冷脓肿的位置和大小。

　　6.关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。

　　（六）治疗

　　1.保守治疗

　　（1）支持疗法：注意休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素，平时卧床休息。有贫血的患者给予补血药，重度贫血或反复发热不退的可间断性输给少量新鲜血。

　　（2）抗结核药物疗法：目前以异烟肼、利福平和乙胺丁醇为第一线药物，以异烟肼、利福平为首选。主张联合用药。治愈的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲良好；②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；③X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化。无死骨，病灶边缘轮廓清晰；④3医学|教育网搜集整理次血沉都正常；⑤起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。

　　（3）局部治疗

　　1）局部制动：有石膏固定与牵引两种，一般小关节结核固定期限为1个月，大关节结核要延长到3个月。

　　2）局部注射：局部注射抗结核药物最适用于早期单纯性滑膜结核病例。常用药物为链霉素或异烟肼，或两者合用。

　　2.手术治疗

　　（1）切开排脓：冷脓肿有混合感染、体温高、中毒症状明显者，因全身状况不好，不能耐受病灶消除术，可以作冷脓肿切开排脓。

　　（2）病灶清除术：

　　病灶清除术的指征是：①骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成；②窦道流脓经久不愈者；③单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者；④单纯性滑膜结核经药物治疗效医学|教育网搜集整理果不佳，即将发展为全关节结核者；⑤脊柱结核有脊髓受压表现者。

　　禁忌证有：①病人有其他脏器结核性病变尚处于活动期；②有混合性感染、体温高、中毒症状明显者；③病人合并有其他重要疾病难以耐受手术者。

　　为提高手术的安全性，术前要应用抗结核药物2～4周。

　　（3）其他手术治疗：①关节融合术，用于关节不稳定者；②截骨术，用以矫正畸形；

　　③关节成形术，用以改善关节功能。