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普外:原发性胆管结石与胆管炎

2009-06-16 16:53 来源:医学教育网     【 】【打印】【我要纠错

  概述

  原发性胆管结石是指原发于肝内的外胆管内有结石病,是最常见的胆道系统疾病。结石阻塞胆管引起胆汁淤滞,继发细菌感染而导致急性胆管炎发生。胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狭窄,而胆管炎症和狭窄又可以促进结石形成。胆管狭窄近端被动扩张,内压增高。临床上病人常出现右上腹绞痛,发冷发热,黄疸称之为夏科(charcot)三联征。感染严重可出现休克和精神异常(Reynolds五联征),症状反复久之出现胆汁性肝硬化,继而出现门静脉高压症。胆石症是我国常见病,国人发病率约在10%左右,根据全国胆石调查,原发性胆管结石有下降趋势,我国的华南和东南沿海地区原发性胆管结石发病率高,尤其农村地区,该病的发生与胆道蛔虫、胆道感染及胆道梗阻有关。近几年对该病的治疗取得了一定的进展,包括中西医结合排石,内窥镜切开取石等,但直至今天,外科手术仍是该病主要治疗手段。

  临床表现

  1原发性。胆总管结石:常有典型夏科(charcot)三联征及恶心呕吐等胃肠道症状。疼痛可向右肩胛部放射。结石嵌顿在乏特(Vater)壶腹部可出现黄疸,尿色深,大便色浅。2.肝胆管结石:病程长,反复上腹部胀痛,放射到右肩胛部,常有发冷发热。一侧肝胆管结石可无黄疸,双侧肝胆管结石常有夏科三联征或Reynolds五联征。晚期有门脉高压症表现左肝外叶及右后叶结石多见。3.有黄疸、剑突下或右上腹肌紧张,压痛,肝大。胆囊肿大,有压痛。后期有脾大,腹水等。

  诊断依据

  1.白细胞升高,核左移,血清胆红素测定提示为梗阻性黄疸。2.B超检查胆管内有结石。3.口服胆囊造影多胆囊不显影,PTC,ERCP检查见肝内胆管扩张,胆管梗阻等。4.CT检查有胆管扩张或结石存在。5.磁共振胆系成像(MRICP)可显示胆及胆管前病变。

  治疗原则

  1.急诊手术适应症:积极消炎利胆治疗1-2天后病情仍恶化,黄疸加深,胆囊肿大,明显压痛,出现腹膜刺激征或出现Reynolds五联征者应即行胆总管切开取石及引流术。2.择期手术:适用于慢性患者。(1)胆囊切除并胆总管切开取石,T管引流术,适用于单纯胆总管结石;(2)奥狄氏括约肌成形术,适用于胆总管下端结石嵌顿或开口狭窄者;(3)肝胆管与空肠Roux-eny吻合术,适用于肝内外胆管结石、复发或残留结石,肝内胆管狭窄者。(4)肝叶切除,适用于肝内结石造成某叶成段肝组织萎缩者;(5)胆总管十二指肠吻合术,目前已少用,适用于胆总管复发性结石而又年老体弱不能耐受复杂手术者。胆管结石的治疗原则是清除结石及医-学教育-网搜-集整理解决因反复胆道感染以及因此引起的胆道狭窄及肝脏病变,治疗方案的确定应根据有经验的肝胆外科医师对病情判断后制定,若无胆管系统狭窄,结石狭小,在控制急性发作后可行中西医结合排石,原则上以手术及介入治疗为主要选择。

  用药原则

  1.用“A”中消炎利胆药物加“B”硫酸镁和利胆排石汤,一般能控制胆管炎症,部分病人也能排出结石。2.感染严重时,用“B”菌必治或“C”西力欣。

  辅助检查

  一般经“A”检查可作出诊断,但要了解肝胆管结石分布情况,最好选用“B”中CT、PTC或ERCP检查。

  疗效评价

  1.治愈:经手术或中西医结合治疗排石,B超等检查胆管无结石,临床症状消失。2.好转:经保守治疗,症状好转。或经手术后症状消失,但仍残留结石者。3.不愈:经治疗后,疼痛、寒热,黄疸等症状未消失,胆管内仍有结石。

  专家提示

  胆管结石与胆管炎是相互依存,互为因果。绝大部分的胆管炎都有胆结石存在。胆道结石与胆道蛔虫有密切的关系,蛔虫卵或残骸在胆管中沉淀形成结石的核心,故防治胆道蛔虫症就显得重要。因此,要注意饮食卫生,防止“病从口入”,发现肠蛔虫症及时驱虫。胆管结石如小于1.0cm,可试用中西医结合方法利胆排石,部分病人可排出胆石。如结石引起胆管梗阻并发胆管炎,则应到医院治疗。

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