慢性心力衰竭——职业病主治医师考试辅导资料

　　一、临床表现

　　（一）左心衰竭

　　以肺淤血和低心排血量为主要表现。

　　1.症状

　　（1）不同程度的呼吸困难：

　　1）劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。

　　2）端坐呼吸：肺淤血达到一定程度，患者不能平卧，整日保持坐位，以缓解呼吸困难。

　　3）夜间阵发性呼吸困难：在夜间睡眠中惊醒，呼吸困难伴咳泡沫痰，被迫采取坐位，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”，医学|教育网搜集整理大多端坐休息30分钟左右可缓解。

　　4）急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展，是左心衰竭呼吸困难最严重的形式。

　　（2）咳嗽，咳白色浆液性泡沫痰，咯血。

　　（3）低心排量症状：乏力、头晕等。

　　（4）少尿及肾功能损害。

　　2.体征

　　（1）肺部湿啰音

　　（2）心脏体征：心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部舒张期奔马律，交替脉等。

　　（二）右心衰竭

　　以体循环淤血为主要表现。

　　1.症状

　　消化道症状：是右心衰竭最常见的症状

　　2.体征

　　颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性，肝大及触痛，水肿，心脏体征。

　　（三）全心衰竭

　　同时具有左右心衰表现，右心衰竭常常继发于左心衰竭，左心衰竭的症状可由右心衰竭的出现而减轻。

　　二.辅助检查

　　（一）心电图

　　心力衰竭本身无特异性心电图变化，但有助于心脏基本病变的诊断医学|教育网搜集整理，V1ptf是反映左心功能减退的指标，若V1ptf50%。

　　（二）X线检查

　　1.左心衰竭

　　（1）心脏扩大。

　　（2）肺静脉扩张，两肺上野静脉影显著，下野血管变细。

　　（3）肺门阴影扩大且模糊，可呈蝴蝶状。

　　（4）肺野模糊，肺纹理增强。

　　（5）显示Kerley-B线，严重者可见胸腔积液。

　　2.右心衰竭：继发于左心衰竭者，显示心脏向两侧扩大。

　　（三）超声心动图检查

　　1.了解各心腔大小。

　　2.估计心脏功能：

　　（1）收缩功能：测量计算左心室射血分数（EF），正常>50%.

　　（2）舒张功能：测E/A值，正常值>1.2. 

　　（四）有创性血流动力学检查

　　目前多采用漂浮导管在床边进行。计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP）直接反映左心功能。正常值CI>2.5L/min.m2，PCWP<12mmHg。

　　（五）利钠肽

　　血浆脑钠肽（BNP）和N端前脑钠肽（NT-pro BNP）浓度有助于心力衰竭的诊断。

　　三.诊断与鉴别诊断

　　（一）诊断

　　1.器质性心脏病病史。

　　2.心力衰竭的症状.体征。

　　3.辅助检查的结果。

　　（二）鉴别诊断

　　1.支气管哮喘：青少年，过敏史，肺部哮鸣音。

　　2.肝硬化腹水伴下肢水肿：无右心衰竭出现的颈静脉怒张及肝颈回流征阳性等体征。

　　四.治疗方法

　　（一）治疗原则与目的

　　1.原则：采取综合治疗措施。

　　2.目的：

　　（1）缓解症状，提高运动耐量、改善生活质量。

　　（2）阻止或延缓心室重塑。

　　（3）防止心肌损害进一步加重，降低心力衰竭的发生率和死亡率。

　　（二）治疗方法

　　1.病因治疗：包括基本病因治疗、消除诱因。

　　2.一般治疗：休息，控制钠盐摄入。

　　（三）药物治疗

　　1.利尿剂：心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠排水降低心脏的容量负荷。原则上应长期维持，水肿消失后，应以小剂量无限期使用，但是不能做单一治疗。

　　（1）噻嗪类（作用于远曲小管近端）：轻度心力衰竭选用，代表制剂为双氢克尿塞，主要不良反应影响代谢。

　　（2）袢利尿剂（作用于亨利襻升支）：强效，中度以上心力衰竭（慢性心力衰竭加重或肺水肿）选用，肾小球滤过率下降和肾灌注减少时仍有利尿作用。代表制剂为呋塞米（速尿），主要副作用为低血钾。

　　（3）保钾利尿剂（作用于远端肾小管）：主要有医学|教育网搜集整理氨苯喋啶、螺内酯（安体舒通）。

　　2.洋地黄

　　（1）适应症：

　　1）任何有症状的心力衰竭患者（NYHAⅡ～Ⅳ级）。

　　2）心力衰竭伴心房颤动（尤其是快心室率的心房颤动）疗效更好。

　　（2）不宜应用洋地黄制剂的情况：

　　1）急性心肌梗死发病24小时内 。

　　2）单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律。

　　3）肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者。

　　4）缓慢心律失常：二度或以上房室传导阻滞病态、窦房结综合征。

　　5）预激综合征合并房颤。

　　（3）洋地黄中毒：

　　1）诱因：低血钾.低血镁.低氧血症.肾功能减退.高龄等。

　　2）临床表现：

　　胃肠道症状：食欲减退.恶心.呕吐等；

　　神经系统症状：头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等；

　　心脏表现：各种心律失常，如室早二、三联律、非阵发性交界性心动过速、房室传导阻滞等。

　　（4）洋地黄中毒处理：

　　1）立即停用洋地黄.排钾利尿剂，是治疗的关键。

　　2）补充钾盐、镁盐。

　　3）处理心律失常：快速型室性心律失常可选用利多卡因或苯妥英钠，电复律治疗一般属禁忌；缓慢型心律失常可用阿托品，如无血流动力学障碍，一般不需临时人工心脏起搏。

　　3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及医学|教育网搜集整理血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）

　　（1）适应症：对于左心室收缩功能减退并表现为左室射血分数稍低于正常的患者（40～45%），无论有无临床症状，均被推荐为一线治疗措施。

　　（2）用法：从小量开始，渐增至最大耐受量或靶剂量，如能耐受，终生应用。

　　（3）禁忌症：严重肾功能损害（血肌酐＞3mg/dl）、高血钾症（血钾＞5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄.妊娠等。

　　4.β-肾上腺素能受体阻滞剂

　　（1）作用机制：

　　1）抑制RAS。

　　2）抑制交感神经系统。

　　3）减少心室重构。

　　4）提高运动耐量，降低住院率、病死率。

　　（2）适应症：

　　1）用于NYHA II.III级病情稳定的收缩性心力衰竭医学|教育网搜集整理。

　　2）经治疗后病情稳定，无体液潴留的NYHAⅣ级患者。

　　3）对缺血性、高血压性、扩张型心脏病等所致的心力衰竭疗效更好。

　　（3）禁忌症：

　　患有支气管痉挛疾病.严重心动过缓。

　　（4）用法及注意事项：

　　1）应在传统抗心衰药物治疗保驾下（ACEI或ARB.利尿剂.有或无地高辛）使用。

　　2）从最小剂量开始，逐渐.缓慢加量，以达到最大耐受量或靶剂量。

　　3）应避免突然中断治疗。

　　5.醛固酮受体拮抗剂

　　抑制心血管重构，阻断医学|教育网搜集整理醛固酮，改善慢性心力衰竭患者的远期预后，降低总死亡率。螺内酯有抗醛固酮作用。

　　6.血管扩张剂

　　（1）硝酸盐制剂：主要扩张静脉和肺小动脉，显著降低前负荷。

　　（2）硝普钠：同时扩张小动脉和静脉，显著降低心脏前后负荷，能迅速改善心功能和降低血压。

　　7.其它：抗心律失常药物.抗凝治疗等。